Empyème

Qu'est-ce que l'empyème ?

Le terme " empyème " identifie toute accumulation générique de liquide purulent (riche en pus) à l'intérieur d'une cavité corporelle PRE-formée. L' " empyème doit donc être distingué de " l'abcès, qui consiste en " cavité formée.

Un empyème peut se développer dans de multiples cavités anatomiques : cavité pleurale, cavité thoracique, utérus, appendice, méninges, vésicule biliaire, cerveau et articulations. Cependant, la variante pleurale de l'empyème est probablement la forme la plus répandue : pour cette raison, l'attention dans cet article se concentrera exclusivement sur l'empyème pleural.

Causes

L'empyème pleural - également connu sous le nom de pyothorax - délimite une collection de pus dans la cavité pleurale, l'espace entre le poumon et la surface interne de la paroi thoracique.

L'empyème peut être confiné à une partie spécifique de la cavité pleurale ou impliquer toute la cavité.
La pathogenèse de l'empyème pleural peut être liée à plusieurs éléments causals :

• abcès sous-phréniques / pulmonaires
• infections (bactériennes, parasitaires et nocosomiques) par lacération pulmonaire, propagation d'agents pathogènes par voie lymphatique / sanguine / trans-diaphragmatique
• interventions chirurgicales
• perforation oesophagienne
• état septique
• surinfection d'un hémothorax (présence de sang dans le liquide pleural) initialement stérile
• tuberculose

L'empyème pleural est souvent décrit comme une complication de Streptococcus pneumoniae (pneumonie) : dans des circonstances similaires, la maladie pleurale prend la connotation plus précise de empyème méta-pneumonique. L'abcès pulmonaire est également l'un des éléments étiologiques les plus fréquemment impliqués dans l'empyème.
Seulement dans de rares cas, l'empyème peut être une conséquence de la thoracentèse, une pratique diagnostique visant à prélever un échantillon de liquide pleural à l'aide d'une aiguille insérée directement dans la cavité pleurale.
Les agents pathogènes les plus impliqués dans la manifestation de l'empyème sont Staphylococcus aureus, streptocoques, bactéries à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), les anaérobies (Bacteroides) et les parasites (Paragonimus).

Symptômes

Les symptômes, ainsi que leur intensité, dépendent de la sévérité de l'empyème. En général, les patients admis pour empyème se plaignent d'asthénie, de frissons, d'amaigrissement, de dyspnée, de douleurs thoraciques, de fièvre, de malaise général et de toux. Les douleurs thoraciques sont exacerbées par respirations profondes et toux.
Dans l'écrasante majorité des empyèmes diagnostiqués, une tendance constante de la maladie a été observée, distinguable en trois phases:

1. Phase exsudative de l'empyème (empyème aigu).Cette phase dure environ deux semaines et se caractérise par une inflammation exsudative avec une mauvaise synthèse de fibrine.Le liquide pleural est peu dense et comporte peu de cellules.Seul un traitement antibiotique immédiat et spécifique, réalisé à ce stade, peut assurer une complète annonce integrum retournée.
2. Phase fibrine-purulente de l'empyème (empyème de Frank) : après les 14 premiers jours suivant le début de l'empyème, la deuxième phase commence, au cours de laquelle une énorme quantité de granulocytes polymorphonucléaires, de bactéries et de matériel nécrotique est produite, associée à un dépôt visible de fibrine . La co-présence de ces substances favorise la chronicisation de l'empyème.Cette phase débute au cours de la troisième semaine suivant le début de la maladie, et se termine au bout de 14 jours.
3. Phase d'organisation (empyème chronique) : elle constitue la dernière étape, dans laquelle la plèvre viscérale se fixe avec la plèvre pariétale, pour former une sorte de coque résistante ou coque qui enserre le poumon, limitant sa mécanique.

En raison d'une réaction inflammatoire et fibreuse, la plèvre qui délimite l'empyème s'épaissit excessivement et devient inélastique : ce faisant, le poumon se voit refuser la possibilité de se dilater à nouveau.

Complications

Afin de minimiser le risque de complications, l'antibiothérapie doit débuter dès les premiers symptômes, donc pendant la phase exsudative de l'empyème.Un retard de traitement peut favoriser la survenue de complications :

• propagation de l'infection
• fistules broncho-pleurales : du matériel purulent qui n'est pas évacué par la chirurgie peut s'écouler spontanément du côté bronchique, entraînant l'apparition d'expectorations purulentes nauséabondes
• fibrothorax : état clinique caractérisé par la diminution de l'amplitude, de l'expansibilité et de l'élasticité pariétale de l'hémithorax, entraînant une atteinte fonctionnelle avec déficit ventilatoire restrictif sévère.
• septicémie : réponse inflammatoire systémique alarmante et exagérée (SIRS), soutenue par le corps suite à une agression bactérienne
• empyème necessitatis : état clinique dans lequel le pus s'accumule dans le sous-cutané et se fistule à l'extérieur de la poitrine. Cette forme d'empyème est une complication typique de Mycobacterium tuberculosis.

Diagnostic

Le diagnostic d'empyème pleural est établi lorsque la quantité de leucocytes dans le liquide pleural est supérieure à au moins 15 000 unités par mm3 et la présence de micro-organismes in situ est détectée.
Les techniques de diagnostic de routine comprennent :

• radiographie pulmonaire
• TDM thoracique
• Examen de culture après thoracentèse

D'après les résultats du diagnostic, le liquide purulent pleural présente des caractéristiques biochimiques particulières, indiquées dans le tableau.

Paramètre

Valeur indicative

pH

< 7,20

LDH pleurale

> 200 U/dl

LDH pleurale / LDH sérique

> 0,6

Glucose

<40-60 mg/dl

Leucocytose

15 000-30 000 leucocytes polymorphonucléaires (PMN) / mm3

Protéine du liquide pleural

> 3g/dl

Traitement

L'objectif principal du traitement de l'empyème est double. D'une part il faut éliminer la bactérie ou en tout cas l'agent pathogène avec un traitement pharmacologique approprié (antibiotique), d'autre part il est indispensable d'évacuer en permanence le matériel purulent qui s'accumule dans la cavité pleurale.
En attendant les résultats de l'antibiogramme, il est recommandé de débuter le traitement par l'administration d'antibiotiques aminosides tels que la gentamicine et la tobramycine, associés à une pénicilline à large spectre.
Le traitement de l'empyème dépend du stade évolutif auquel l'affection est diagnostiquée.
Si, au stade initial, la thoracentèse et l'antibiothérapie sont suffisantes pour le rétablissement complet du patient, dans les stades ultérieurs de l'empyème, le traitement est plus complexe.Dès la troisième semaine du début des symptômes (phase II), le médecin doit subir le patient au drainage fermé, associant clairement toujours un traitement antibiotique. Le stade III, le plus dangereux, nécessite une décortication pleurale, qui consiste en l'ablation de la plèvre viscérale.
Le pronostic dépend du moment où le traitement antibiotique est commencé et le liquide purulent éliminé. Avant l'entrée des antibiotiques en thérapie, la mortalité liée à l'empyème était significativement plus élevée.