Douleur neuropathique

Généralité

La douleur neuropathique, ou névralgie, est une sensation douloureuse chronique qui survient à la suite d'une détérioration ou d'un dysfonctionnement des nerfs du système nerveux périphérique (neuropathie périphérique) ou des structures du système nerveux central.

Plus précisément, en présence d'une neuropathie périphérique, on parle de douleur neuropathique périphérique ; à l'inverse, en présence d'atteinte ou de dysfonctionnement du système nerveux central, on parle de douleur neuropathique centrale.
Les causes de cette condition sont nombreuses. Ceux-ci incluent la compression nerveuse, certaines maladies infectieuses, le diabète et la sclérose en plaques.
La thérapie est basée sur le traitement des déclencheurs et le traitement des symptômes.

Bref rappel du système nerveux

Le système nerveux est un ensemble d'organes, de tissus et de cellules nerveuses (neurones), capables de recevoir, d'analyser et de traiter les stimuli provenant de l'intérieur et de l'extérieur du corps.
A la fin du traitement, le système nerveux génère des réponses adaptées à la situation, qui favorisent la survie de l'organisme auquel il appartient.
Le système nerveux des vertébrés est constitué de deux éléments :

  • Le système nerveux central (SNC) : c'est la partie la plus importante du système nerveux, véritable centre de traitement et de contrôle des données.En effet, il analyse les informations provenant de l'environnement externe et interne de l'organisme, puis formule les réponses les plus correspondant aux informations ci-dessus.
    Il est composé du cerveau et de la moelle épinière.
  • Le système nerveux périphérique (SNP) : est le "bras" du système nerveux central. En effet, son travail consiste à transmettre au SNC toutes les informations recueillies à l'intérieur et à l'extérieur de l'organisme et à diffuser à la périphérie toutes les élaborations provenant du SNC.
    Sans le SNP, le système nerveux central ne pourrait pas fonctionner correctement.

Qu'est-ce que la douleur neuropathique ?

La douleur neuropathique, ou névralgie, est une sensation douloureuse particulière, de nature chronique, qui survient à la suite d'une lésion ou d'un dysfonctionnement des nerfs du système nerveux périphérique ou des structures constituant le système nerveux central.
L'adjectif neuropathique et les termes apparentés (par exemple neuropathie) dérivent de l'union de deux mots : "neuro", qui désigne les nerfs, et "pathique" (ou "pathie"), qui signifie affection ou souffrance.


Pour mieux comprendre : neurones, fibres nerveuses et nerfs

Les neurones représentent les unités fonctionnelles du système nerveux. Leur tâche est de générer, échanger et transmettre tous ces signaux (nerveux), qui permettent le mouvement musculaire, les perceptions sensorielles, les réponses réflexes, etc.
Typiquement, un neurone se compose de trois parties :

  • Un corps ou soma, où réside le noyau cellulaire;
  • Les dendrites, qui sont équivalentes à des antennes pour recevoir des signaux nerveux provenant généralement d'autres neurones ;
  • Les axones, qui sont des extensions qui agissent comme des diffuseurs du signal nerveux. Ils peuvent ou non être enveloppés dans une substance blanchâtre appelée myéline (gaine de myéline).

Un axone recouvert de sa gaine de myéline est également appelé fibre nerveuse.
Une fibre nerveuse n'est pas un nerf : un nerf est un faisceau d'axones.
Ainsi, à la lumière de cela, un ensemble de fibres nerveuses peut constituer un nerf.
Selon les caractéristiques des neurones qui les forment, les nerfs peuvent véhiculer des signaux de la périphérie vers le système nerveux central et/ou inversement, c'est-à-dire du système nerveux central vers la périphérie.

DOULEUR NEUROPATHIQUE CENTRALE ET PÉRIPHÉRIQUE

Si la lésion ou le dysfonctionnement touche le cerveau et/ou la moelle épinière (donc les principales structures du système nerveux central), on parle de douleur neuropathique centrale.
Inversement, si la lésion ou le dysfonctionnement affecte un ou plusieurs nerfs du système nerveux périphérique, on parle de douleur neuropathique périphérique. Dans de telles situations, la condition qui induit une douleur neuropathique périphérique est appelée neuropathie périphérique.

DIFFÉRENCES PAR RAPPORT À LA DOULEUR NUISIBLE

La douleur neuropathique est différente de la sensation douloureuse qui survient à la suite d'une plaie, d'une brûlure, d'un traumatisme ou d'une forte pression (comme celle exercée par une tumeur poussant sur les tissus environnants).
En effet, dans le second cas, la signalisation douloureuse part de récepteurs cutanés - appelés récepteurs nociceptifs - qui envoient des messages de la périphérie au système nerveux central, informant ce dernier ", par une sensation douloureuse, de quelque chose d'anormal et de dangereux pour le " corps.
Le stimulus douloureux produit par les récepteurs nociceptifs est appelé douleur nociceptive et, contrairement à la douleur neuropathique, il s'agit d'un trouble plus facile à interpréter, du point de vue des causes, et surtout à guérir.

Causes

La douleur neuropathique est généralement le résultat d'une « altération de la gaine de myéline qui tapisse les axones d'un nerf. Ce processus peut se produire sans raison identifiable - dans ce cas, il est également appelé douleur neuropathique idiopathique - ou à la suite de très conditions spécifiques », morbides et non morbides, telles que :

  • Compression d'un nerf (ou compression nerveuse). Des anomalies des vaisseaux sanguins (par exemple, des microanévrismes), des ligaments, des tumeurs en expansion ou des os peuvent comprimer (ou pincer) un nerf voisin. Son écrasement peut provoquer une érosion de la gaine de myéline de ses axones, entraînant une perte de fonction du nerf lui-même et une sensation de douleur neuropathique.
    Ils sont le résultat d'une compression nerveuse - qui se traduit ensuite par une douleur neuropathique - des situations telles que : névralgie du trijumeau (caractérisée par la compression du nerf trijumeau), névralgie glossopharyngée (caractérisée par la compression du nerf glossopharyngien) ou syndrome du canal carpien ( dû à la compression du nerf médian).
  • Certaines maladies infectieuses impliquant le système nerveux. Certains virus et bactéries sont capables d'envahir et d'endommager les cellules nerveuses, y compris celles qui constituent les nerfs.
    Parmi les infections les plus connues pouvant provoquer des douleurs neuropathiques figurent le zona (N.B : dans ces cas on parle aussi de névralgie post-herpétique), le SIDA, la maladie de Lyme et la syphilis.
  • Neuropathie diabétique. Les niveaux élevés de glucose dans le sang (hyperglycémie), typiques des personnes atteintes de diabète, endommagent les vaisseaux sanguins qui alimentent les nerfs du SNP en oxygène et en nutriments. En l'absence d'oxygène et de nutriments, tout nerf, tissu ou organe du corps subit une nécrose, voire la mort.
    Le diabète représente l'une des principales causes de neuropathie périphérique dans les pays du monde occidental, comme l'Italie ou le Royaume-Uni.
  • Sclérose en plaque. C'est une maladie chronique et invalidante, qui survient à la suite d'une dégradation progressive de la myéline appartenant aux neurones du système nerveux central. Par conséquent, la douleur neuropathique qui en résulte est le résultat d'une neuropathie centrale.
  • Le syndrome du membre fantôme C'est une affection morbide particulière, caractérisée par la « sensation anormale de persistance d'un membre, malgré l'« amputation de ce dernier ».
    Souffrir sont donc des personnes qui, pour une raison quelconque, ont été amputées d'une partie du corps (un pied, une main, etc.).
    Les patients atteints de ce problème prétendent toujours sentir le membre manquant et percevoir une douleur continue contre celui-ci.
  • Carences vitaminiques induites par l'alcoolisme ou d'autres situations de malnutrition.Les vitamines (en particulier B12, B1, B6, niacine et E) sont essentielles pour la bonne santé du système nerveux, donc leur carence entraîne, parmi les diverses conséquences, aussi la détérioration de les nerfs du système nerveux périphérique et des neurones du système nerveux central.
  • Traumatisme de la colonne vertébrale ou des nerfs périphériques. Un traumatisme majeur peut endommager irrémédiablement un organe nerveux important comme la moelle épinière ou les nerfs du système nerveux périphérique. Ainsi, la douleur neuropathique traumatique peut être à la fois centrale et périphérique.
    Les événements traumatiques très graves sont ceux qui peuvent survenir lors d'une chirurgie du rachis, d'une chute, d'un accident de voiture ou d'une fracture osseuse.
  • Un traitement de chimiothérapie pour guérir une tumeur. Certains agents chimiothérapeutiques largement utilisés, notamment le cisplatine, la vincristine et le paclitaxel, peuvent provoquer une forme de neuropathie périphérique, d'où une douleur neuropathique.
  • Exposition prolongée à des substances toxiques.Des substances telles que l'arsenic, les insecticides, le plomb ou le mercure peuvent provoquer des douleurs neuropathiques, dues à une situation de neuropathie périphérique.
  • Les porphyries. Il s'agit d'un groupe de maladies, presque toujours de type héréditaire, dues à une « altération fonctionnelle de l'une des enzymes qui synthétisent ce qu'on appelle le groupe hème. Le groupe hème est une molécule non protéique, qui constitue une partie fondamentale de certaines protéines, dont « l'hémoglobine sanguine, la myoglobine et les cytochromes.
  • Maladie rénale chronique. Si les reins fonctionnent mal, il y a une accumulation de substances toxiques dans le corps ; ces substances toxiques sont nocives pour les nerfs du système nerveux périphérique.

ÉPIDÉMILOGIE


Figure : L'alcoolisme est une cause possible de neuropathie périphérique, qui, à son tour, est une cause de douleur neuropathique.

Selon certaines recherches statistiques, aux États-Unis, la douleur neuropathique touche entre 3 et 8 % de la population, tandis qu'au Royaume-Uni, elle touche environ 7 % des habitants.
Les personnes âgées en souffrent le plus (NB : ceci s'applique à la plupart des pays du monde) qui souffrent des états morbides précités, responsables de neuropathies.

Symptômes et complications

Habituellement, les patients souffrant de douleurs neuropathiques éprouvent des sensations douloureuses de coup de couteau et/ou de brûlure.
De plus, en association, ils développent une sensibilité particulière aux stimuli douloureux et se plaignent de picotements et d'engourdissements dans la zone douloureuse (généralement les extrémités des membres supérieurs et inférieurs).

Les picotements et l'engourdissement sont deux sensations typiques d'une affection symptomatique connue sous le nom de paresthésie.

SENSIBILITÉ PARTICULIÈRE À LA DOULEUR : ALLODINIE ET ​​HYPERALGESIE

Les personnes souffrant de douleurs neuropathiques présentent souvent une allodynie et/ou une hyperalgésie.
En médecine, ces deux termes s'identifient à des réponses exagérées à des stimuli douloureux.
Pour être précis, on parle d'allodynie lorsque la douleur est ressentie même à la suite de stimuli qui, dans des conditions normales, seraient inoffensifs et sans conséquences.
Au lieu de cela, le mot hyperalgésie est utilisé pour désigner toutes les situations dans lesquelles il existe une hypersensibilité aux stimuli douloureux, c'est-à-dire que la moindre insulte entraîne une souffrance marquée.

COMPLICATIONS

Si vous n'intervenez pas avec une thérapie adéquate, les symptômes de la douleur neuropathique peuvent devenir de plus en plus intenses et de plus en plus difficiles à traiter.

Diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique est généralement basé sur un examen physique minutieux (au cours duquel le médecin évalue les symptômes et les antécédents médicaux du patient), une évaluation neurologique, des tests sanguins et une « électromyographie ».
L'utilisation de tests supplémentaires - tels que la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique et la biopsie nerveuse - a lieu dans des cas particuliers (par exemple en cas de suspicion de tumeur) et pour collecter des informations supplémentaires.
Le but final d'un processus de diagnostic aussi long est de rechercher les causes de la douleur neuropathique ou, mieux, les causes de la neuropathie périphérique ou des lésions du SNC.
Ce n'est que grâce à la connaissance des raisons qui produisent la sensation douloureuse des nerfs qu'il est possible de planifier la thérapie la plus appropriée.


Remarque importante : plus le diagnostic (diagnostic précoce) est posé tôt, plus l'étendue de la douleur neuropathique et les conséquences des lésions nerveuses sont faibles.

EXAMEN OBJECTIF

Lors de l'examen physique, le médecin demande au patient de décrire en détail le type de douleur ressentie.En outre, il l'interroge sur les pathologies subies dans le passé, les maladies actuelles, l'activité professionnelle pratiquée et les médicaments en usage.

Traitement

Le traitement de la douleur neuropathique comprend :

  • Le traitement spécifique du facteur déclenchant la lésion du système nerveux (central ou périphérique).
  • Le traitement médicamenteux de la douleur neuropathique elle-même.
  • Divers traitements physiques (ou en tout cas non pharmacologiques) des symptômes.
  • Un traitement psychologique

TRAITEMENT DES CAUSES DÉCLENCHANTES

Bien qu'il ne soit que dans certains cas résolutif du problème, le traitement de la cause de l'apparition de la douleur neuropathique est très important, car il peut grandement ralentir (voire arrêter) la progression de la neuropathie sous-jacente.
Par exemple, dans le cas du diabète, il est essentiel de planifier le bon traitement médicamenteux (insuline ou médicaments hypoglycémiants), de contrôler la tension artérielle et de réguler le poids corporel.
Traiter les causes déclenchantes ne signifie pas rétablir les conditions préalables à leur apparition.Ceci, en fait, est impossible, car les dommages aux structures nerveuses sont permanents.
C'est une des raisons qui explique la nécessité d'un diagnostic précoce.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Les analgésiques et anti-inflammatoires les plus connus et les plus utilisés, comme le paracétamol ou l'ibuprofène, sont peu efficaces contre les douleurs neuropathiques.
Nous avons besoin de médicaments plus puissants de nature différente.
En particulier, les médecins ont recours :

  • Antidépresseurs du groupe tricyclique et du groupe inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
    Aussi étrange que cela puisse paraître, ces médicaments contre la dépression soulagent également les symptômes associés à la douleur neuropathique avec un certain succès.
    Du groupe des tricycliques, on retiendra l'amitriptyline, la doxépine et la nortriptyline. Les effets de ces médicaments ne sont jamais immédiats ; par exemple, l'amitriptyline ne montre les premiers résultats qu'à la 2ème-3ème semaine d'administration et le pouvoir thérapeutique maximum à la 4ème-6ème .

    Du groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, la duloxétine et la venlafaxine soulagent la douleur neuropathique (bien que moins efficacement que les tricycliques). Ils sont particulièrement adaptés à la neuropathie diabétique.
    Principaux effets secondaires des tricycliques : somnolence, bouche sèche (ou bouche sèche), diminution de l'appétit, nausées et constipation.
    Principaux effets secondaires des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : somnolence, nausées, maux de tête et douleurs abdominales.
  • Antiépileptiques (ou anticonvulsivants).
    Les antiépileptiques sont les médicaments généralement administrés en cas d'épilepsie.
    Parmi ces préparations pharmacologiques, celles efficaces contre les douleurs neuropathiques sont la gabapentine et la prégabaline.
    Habituellement prescrits en alternative aux antidépresseurs (NB : ils ne sont associés que lorsque les deux ne donnent pas les résultats souhaités), ils montrent les premiers effets après plusieurs semaines d'utilisation.
    Principaux effets secondaires : somnolence et vertiges.
  • Analgésiques opioïdes (ou opiacés).
    Les analgésiques de type opioïde sont dérivés de la morphine et comptent parmi les analgésiques les plus puissants.
    Malheureusement, s'ils sont utilisés pour des traitements longs, ou à doses excessives, ils peuvent être très dangereux.
    L'analgésique de type opioïde le plus utilisé en présence de douleur neuropathique est le tramadol.
    Ce dernier agissant différemment des antidépresseurs et des antiépileptiques, il peut être pris, uniquement sur prescription médicale, en association avec ces médicaments.
    Principaux effets secondaires du tramadol : dépendance, nausées, vomissements, transpiration excessive et constipation.
  • Capsaïcine en crème.
    La capsaïcine est un composé chimique présent dans les plantes de piment, qui parvient d'une manière ou d'une autre à arrêter le signal de douleur envoyé par les nerfs au cerveau.
    La crème de capsaïcine doit être étalée 3 à 4 fois par jour sur la zone du corps souffrant ; pour apprécier les résultats, il faut attendre environ 10 jours.
    Les médecins déconseillent son application en cas de peau enflammée ou blessée.
    Principaux effets secondaires de la crème de capsaïcine : irritation et/ou brûlure de la peau, surtout si elle n'est pas utilisée régulièrement.
  • D'autres drogues.
    D'après ce qui ressort de certains cas cliniques, les injections de kétamine et de gel de lidocaïne semblent avoir des effets positifs sur les douleurs neuropathiques. La kétamine et la lidocaïne sont toutes deux généralement utilisées comme anesthésiques.

Pour les médecins, le problème le plus épineux dans la prescription des médicaments précités (notamment antidépresseurs, anticonvulsivants et analgésiques) réside dans la quantification de la dose la plus appropriée. Dans ce cas, la dose la plus appropriée signifie la quantité minimale de médicament efficace.De plus, comme déjà indiqué, des doses excessives ou prolongées d'un médicament tel que le tramadol peuvent entraîner des effets secondaires désagréables.
Pour le choix de la dose la plus adaptée, on procède généralement par essais et erreurs, chaque individu représentant un cas en soi.

TRAITEMENTS PHYSIQUES OU NON PHARMACOLOGIQUES

Il existe une série de traitements non pharmacologiques différents, qui peuvent également être définis comme des traitements physiques, qui sont capables de déterminer une amélioration plus ou moins évidente du tableau symptomatologique, en fonction de la sévérité de la douleur neuropathique.
La kinésithérapie, le PENS (Stimulation nerveuse électrique percutanée) et la TENS (Stimulation nerveuse électrique transcutanée) appartiennent à cette catégorie de traitements physiques.

La physiothérapie consiste en une série d'exercices qui servent principalement à maintenir et, dans certains cas, à renforcer le tonus musculaire. Agir sur les muscles pourrait être nécessaire dans tous les cas où le patient tend à l'immobilité, en raison de douleurs neuropathiques continues.
PENS et TENS, d'autre part, sont deux techniques médicales, qui impliquent l'infusion de certaines décharges électriques afin de réduire la transmission de signaux douloureux, donc aussi la sensation de douleur neuropathique.Les décharges électriques sont communiquées par des électrodes ; les électrodes peuvent être des aiguilles à insérer à travers la peau (comme dans le cas du PENS) ou des plaques en forme de patch à appliquer sur la peau (comme dans le cas du TENS).

TRAITEMENT PSYCHOLOGIQUE

Selon plusieurs études scientifiques, l'anxiété, le stress et la dépression induits par un mauvais état de santé, ou par d'autres situations de la vie, contribuent à l'aggravation des douleurs neuropathiques.
Par conséquent, les médecins trouvent utile, dans certains cas, de recourir également à un traitement psychologique ciblé, à travers lequel le patient apprend à gérer les situations les plus stressantes, les moments d'anxiété et/ou les crises dépressives.

Pronostic

La douleur neuropathique a généralement un mauvais pronostic, car les neuropathies périphériques et les lésions du système nerveux central sont généralement des affections irréversibles et incurables.
En plus de cela, il faut donc considérer que, bien qu'efficaces, les traitements symptomatiques actuels (en particulier pharmacologiques) représentent un problème d'une certaine importance du point de vue des effets secondaires.
Il existe donc un besoin actuel pour les médecins et les chercheurs de développer une méthode de traitement des douleurs neuropathiques à la fois efficace et à faible risque de complications.


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