Fasciite nécrosante

Points clés

La fasciite nécrosante est une infection sévère, violente et soudaine des tissus mous, d'étiologie à prédominance bactérienne.

Fasciite nécrosante: causes
Les bactéries les plus impliquées dans la fasciite nécrosante sont : les streptocoques hémolytiques du groupe A β, les staphylocoques (notamment Staphylococcus aureus), les anaérobies appartenant au genre Clostridium, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.

Fasciite nécrosante: symptômes
Les signes et symptômes les plus récurrents de la fasciite nécrosante comprennent : rougeur cutanée, frissons, faiblesse, diarrhée, douleur limitée, œdème, fièvre, ecchymoses, nécrose des tissus, choc, transpiration, vomissements. Si elle n'est pas traitée, la nécrose tissulaire donne un mauvais pronostic.

Fasciite nécrosante : thérapie
Le traitement de la fasciite nécrosante doit être immédiat et consiste en l'administration d'antibiotiques à fortes doses et en l'exérèse chirurgicale des tissus infectés. La thérapie de soutien intensive et la chambre hyperbare sont également utiles.

Définition

Heureusement rare, la fasciite nécrosante est une infection sévère des tissus mous, généralement causée par des bactéries toxigènes. La fasciite nécrosante affecte les couches profondes de la peau, se propageant rapidement à travers le fascia superficiel et profond des tissus mous sous-cutanés.

• Tout compartiment des tissus mous profonds - derme, tissu sous-cutané, faisceaux musculaires - est une cible possible pour cette infection potentiellement mortelle. Cependant, la fasciite nécrosante a une préférence marquée pour les membres inférieurs, le périnée et la paroi abdominale.

La fasciite nécrosante est une maladie d'apparition soudaine qui doit être guérie dans les plus brefs délais avec de fortes doses d'antibiotiques par voie intraveineuse.
La fasciite nécrosante est également connue sous de nombreux autres noms, qui donnent une indication immédiate de la gravité de l'infection : cellulite gangrène aiguë, maladie carnivore, syndrome des bactéries carnivores. Selon la localisation de l'infection, la fasciite nécrosante prend des noms différents : La gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du scrotum et de la vulve) e L'angine de Ludwig (fasciite nécrosante de l'espace sous-maxillaire).
La fasciite nécrosante est une infection très rare mais a un taux de mortalité très élevé.

Causes et classification

La fasciite nécrosante est causée par des infections bactériennes (principalement) et fongiques (rares).
Du point de vue étiopathogénique, plusieurs entités différentes sont reconnues :

1. FASCITE NÉCROTISANTE DE TYPE I : infection polymicrobienne causée aussi et surtout par des streptocoques de type A (Streptocoque pyogène), C et G. Cette forme de fasciite nécrosante touche particulièrement les patients immunodéprimés ou atteints de maladies chroniques.
2. FASCITE NÉCROTISANTE DE TYPE II : infection monomicrobienne, véhiculée notamment par des streptocoques du groupe A, des staphylocoques ou des anaérobies appartenant au genre Clostridium (ex. Clostridium perfringens). Aussi Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est impliqué dans cette variante de la fasciite nécrosante.
3. FASCITE NÉCROTISANTE DE TYPE III : infections graves véhiculées par des micro-organismes marins, tels que Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus et Aeromonas hydrophila. Les sujets atteints d'une maladie du foie sont les plus sensibles à cette forme de fasciite nécrosante : ces infections sont particulièrement virulentes et mortelles (si elles ne sont pas traitées rapidement, la mort survient dans les 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes).
4. FASCITE NÉCROTISANTE DE TYPE IV : infections fongiques. Les patients présentant des plaies traumatiques ou des brûlures sont plus à risque de contracter des infections Zygomycètes; les immunodéprimés sont plus exposés aux mycoses causées par Candida albicans.

D'après les statistiques médicales, il ressort clairement que la fasciite nécrosante survient plus souvent chez certaines catégories de patients : diabétiques, toxicomanes, alcooliques, patients vasculaires et immunodéprimés en général. Entre autres facteurs de risque, on se souvient aussi : de la tuberculose, des tumeurs malignes, des infections à Herpes zoster (le virus responsable de la varicelle et du feu de Saint-Antoine).
Cependant, les sujets sains ne sont pas exempts de la maladie.

Symptômes

Les symptômes de la fasciite nécrosante se manifestent généralement en quelques jours. Le tableau symptomatologique précipite en 48 heures chez les patients infectés par Vibrio spp. Et Aeromonas hydrophila: dans de telles situations, la mort se profile dans quelques heures.
En général, les symptômes de la fasciite nécrosante varient dans le temps : plus la maladie évolue, plus les symptômes s'aggravent. Voyons en détail l'évolution de la maladie:

1. Dans les deux premiers jours après l'infection, le patient se plaint d'une DOULEUR limitée et constante, d'un érythème et d'un œdème. Cette triade symptomatique se confond facilement avec les signes caractéristiques de l'érysipèle et de la cellulite infectieuse. Les marges de l'infection ne sont pas bien définies et le "DOUCEUR" "DE LA PEAU s'étend au-delà du point d'infection. Au cours de cette phase, la maladie ne répond pas aux traitements antibiotiques. LA LYMPHANGITE (inflammation des vaisseaux lymphatiques) est rarement observée. Les autres symptômes incluent: TACHY, FIÈVRE, DÉSHYDRATATION, DIARRÉE et VOMIR.
2. Après 2 à 4 jours, la fasciite nécrosante provoque un DÈME, un ÉRITÈME DIFFUS, DES LÉSIONS À BULLES et des hémorragies. La peau, d'abord rougie, prend une couleur grisâtre, synonyme de nécrose. Les tissus cutanés sont rigides et tendus au toucher, tandis que les faisceaux musculaires ne sont plus palpables. À ce stade, de nombreux patients ne ressentent plus de douleur, car la fasciite nécrosante détruit les nerfs.
3. Le quatrième / cinquième jour, le patient éprouve de l'HYPOTENSION, de la CONFUSION, de l'APATHIE et du CHOC SEPTIQUE.

Si elle n'est pas traitée rapidement, la fasciite nécrosante est MORTELLE chez 73 % des patients.

Diagnostic

Le diagnostic de fasciite nécrosante consiste en une « observation médicale des lésions. En cas de suspicion de fasciite nécrosante, le patient subit un scanner, une analyse sanguine et une biopsie d'une partie de tissu lésé. En plus des techniques diagnostiques listées, une chirurgie exploratoire immédiate , utile à la fois à des fins diagnostiques et thérapeutiques : après avoir constaté une fasciite nécrosante, une large portion de tissu infecté est immédiatement prélevée.En cas d'extension de l'infection aux régions périphériques, le membre est amputé.

Diagnostic différentiel

La fasciite nécrosante est assez complexe à diagnostiquer à ses débuts : cette forme infectieuse est souvent confondue avec la cellulite bactérienne. Le retard diagnostique retarde le traitement, par conséquent le risque d'issue fatale augmente exagérément. Pour le diagnostic différentiel, il est important de porter l'attention sur certains paramètres qui, dans la cellulite infectieuse, sont peu évidents voire absents :

1. Douceur évidente de la peau affectée
2. Douleur excessive, qui s'accentue au toucher
3. Cloques et ecchymoses sur la peau près du site d'infection

Thérapie

Le traitement de la fasciite nécrosante comprend :

1. Thérapie chirurgicale : elle consiste en l'ablation des lambeaux de tissus infectés, jusqu'à l'amputation du membre.Compte tenu de la délicatesse et de la complexité de l'opération, le patient est généralement soumis à de multiples interventions chirurgicales, éventuellement associées à une greffe de peau et de tissus.
2. Administration d'antibiotiques à fortes doses : L'antibiothérapie est également indiquée en cas de suspicion de fasciite nécrosante. Le traitement consiste en un mélange d'antibiotiques, parmi lesquels la pénicilline, la clindamycine et la vancomycine semblent être les plus efficaces.
3. Thérapie de soutien intensive : utile pour traiter l'hypotension, la réaction inflammatoire violente de l'organisme et le choc septique. Ici, le patient atteint de fasciite nécrosante subit une transfusion de fluides et de sang.
4. Oxygénothérapie hyperbare : stratégie thérapeutique indiquée pour tous les patients souffrant de destruction tissulaire et de plaies étendues.

Une intervention immédiate est nécessaire pour éviter l'issue fatale du patient atteint de fasciite nécrosante.