Généralité
La myasthénie grave est une maladie chronique caractérisée par la fatigue et la faiblesse de certains muscles. Il s'agit d'une maladie auto-immune dans laquelle la transmission normale des signaux contractiles envoyés du nerf au muscle est compromise.
Dans la pathogenèse, certains auto-anticorps bloquent les récepteurs postsynaptiques de la jonction neuromusculaire et inhibent les effets excitateurs de l'acétylcholine (neurotransmetteur).En réduisant l'efficacité du signal, le patient ressent une faiblesse, en particulier lorsqu'il essaie d'utiliser à plusieurs reprises le même muscle. Les symptômes initiaux de la maladie comprennent un affaissement des paupières (ptosis), une diplopie, des difficultés à parler (dysarthrie) et à avaler (dysphagie). Au fil du temps, la myasthénie grave affecte d'autres zones musculaires ; l'atteinte des muscles thoraciques entraîne de graves conséquences sur la mécanique respiratoire. et, dans certains cas, les patients doivent recourir à la respiration artificielle. La condition est extrêmement débilitante et parfois même mortelle. Les traitements actuels de la myasthénie grave visent à atténuer la réponse du système immunitaire en réduisant les taux sanguins d'auto-anticorps. Le traitement peut inclure des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase ou des immunosuppresseurs et, dans certains cas, une thymectomie (ablation chirurgicale du thymus).
En bref : comment se produit la transmission neuromusculaire
Dans une jonction neuromusculaire saine, les signaux générés par les nerfs produisent la libération d'acétylcholine (Ach). Ce neurotransmetteur se lie aux récepteurs (AChR) des cellules musculaires (au niveau de la plaque motrice), provoquant un afflux d'ions sodium, qui provoquent indirectement la contraction musculaire.
Causes
Communication entre les nerfs et les muscles La myasthénie grave est une maladie auto-immune. Cela signifie qu'il se développe à la suite d'une « suractivité sélective du système immunitaire, dans laquelle les patients produisent des anticorps (Ac) anormaux, car ils sont dirigés contre une cible particulière dans leur corps.
Normalement, les Ac sont produits dans la réponse immunitaire contre des agents étrangers tels que des bactéries ou des virus. Dans la myasthénie grave, cependant, le système immunitaire attaque par erreur les composants normaux des tissus du corps. Plus précisément, des auto-anticorps spécifiques aux récepteurs du corps sont produits. acétylcholine (AChR ), qui se lient à eux et les inactivent. Le résultat final est une baisse du nombre de récepteurs libres exprimés à la surface des cellules musculaires. La perte de ces récepteurs de surface rend le muscle moins sensible à la stimulation neuronale. Par conséquent, "l'augmentation des taux d'auto-anticorps réduit l'efficacité de la jonction neuromusculaire, de sorte que les patients atteints de myasthénie grave présentent un affaiblissement progressif du tonus musculaire". pour atteindre le seuil potentiel pour conduire le signal.) Cela aide à expliquer pourquoi les personnes atteintes de myasthénie grave présentent une aggravation des symptômes après un effort physique et se sentent mieux après le repos. La cause de cette réponse immunitaire anormale n'est pas encore entièrement comprise.
Thym. Chez certaines personnes atteintes de myasthénie grave, le thymus, une glande située dans la poitrine, derrière le sternum, semble être impliqué et joue un rôle important dans le développement du système immunitaire de la petite enfance (il produit les hormones nécessaires au développement et au maintien des défenses immunitaires normales). Dès la puberté, l'involution des glandes commence et les cellules thymiques autrefois fonctionnellement actives sont remplacées par du tissu conjonctif fibreux.
Certains patients adultes atteints de myasthénie grave présentent une hypertrophie anormale du thymus ou un thymome (tumeur de la glande thymique). La relation entre le thymus et la myasthénie grave n'est pas encore entièrement comprise, mais cette glande est clairement associée à la production d'anticorps dirigés contre le récepteur de l'acétylcholine.
Autres considérations. La maladie doit être distinguée du syndrome myasthénique congénital, qui peut présenter des symptômes similaires mais ne répond pas aux traitements immunosuppresseurs.
Signes et symptômes
Pour plus d'informations : Symptômes de la myasthénie grave
La caractéristique de la myasthénie grave est la fatigue des muscles volontaires, qui s'aggrave avec une utilisation répétée ou prolongée. Pendant les périodes d'activité, les muscles s'affaiblissent progressivement, alors qu'ils s'améliorent après une période de repos (les symptômes peuvent être intermittents).
Les muscles qui contrôlent le mouvement des yeux et des paupières, les expressions faciales, la mastication et la déglutition sont particulièrement sensibles.
L'apparition de la maladie peut être soudaine et les symptômes sont souvent intermittents.Le degré de faiblesse musculaire varie considérablement d'un patient à l'autre.Parfois, elle peut survenir sous une forme localisée, par exemple limitée aux muscles oculaires (myasthénie oculaire) ; dans d'autres cas, il peut présenter des symptômes graves et généralisés, affectant de nombreux groupes musculaires, y compris ceux qui contrôlent la respiration et les mouvements du cou et des membres.
Les symptômes de la myasthénie grave, dont le type et la gravité varient, peuvent inclure :
- Ptosis (chute des paupières) : peut être asymétrique ou toucher les deux yeux ;
- Vision double (diplopie) : parfois, elle ne survient que lorsque l'on regarde dans une direction particulière ;
- Vision floue : peut être intermittente.
- Démarche instable et vacillante ;
- Faiblesse dans les bras, les mains, les doigts, les jambes et le cou
- Problèmes de mastication et difficulté à avaler (dysphagie), dus à l'implication des muscles pharyngés ;
- Modification des expressions faciales, en raison de l'implication des muscles faciaux ;
- Essoufflement
- Dysarthrie (troubles de la parole, devient souvent nasale).
Myasthénie oculaire
Symptômes généraux
La douleur n'est généralement pas un symptôme caractéristique de la myasthénie grave, mais si les muscles du cou sont touchés, les patients peuvent ressentir des maux de dos en raison de l'effort pour maintenir la tête surélevée.
Crise myasthénique
Une crise myasthénique survient lorsque les muscles de la partie supérieure de la poitrine sont impliqués; cela représente une "urgence médicale qui nécessite une hospitalisation et un traitement médical immédiat". Une myasthénie grave peut entraîner une paralysie respiratoire, nécessitant une ventilation assistée. Certains des déclencheurs de la crise myasthénique comprennent le stress physique ou émotionnel, la grossesse, les infections, la fièvre et les effets indésirables des médicaments.
Comment évolue la maladie
L'évolution de la myasthénie grave est très variable dans le temps et peut potentiellement affecter tous les muscles du corps. Cependant, dans de nombreux cas, la maladie n'évolue PAS jusqu'à son stade terminal. Par exemple, certains patients ne ressentent que des problèmes oculaires. périodes d'accentuation. des symptômes alternent avec des rémissions. La myasthénie peut parfois se résoudre spontanément, mais dans la plupart des cas, il s'agit d'une maladie qui dure toute la vie. Avec les traitements modernes, cependant, les symptômes peuvent être bien contrôlés.
Conditions associées
La myasthénie grave est associée à plusieurs maladies, notamment :
- Troubles de la thyroïde, y compris la thyroïdite de Hashimoto et la maladie de Graves
- diabète sucré de type 1 ;
- La polyarthrite rhumatoïde;
- Le lupus érythémateux disséminé;
- Maladies démyélinisantes du système nerveux central (par exemple, sclérose en plaques).
Diagnostic
Le diagnostic de myasthénie grave peut être complexe, car les symptômes peuvent être difficiles à distinguer d'autres troubles neurologiques. Un examen physique approfondi peut révéler une fatigue facile, la faiblesse s'améliorant après le repos et s'aggravant lors de la répétition du test d'effort.
La myasthénie grave est diagnostiquée à l'aide d'un certain nombre de tests, notamment :
- Test sanguin. Les tests sanguins aident à identifier des anticorps spécifiques (Ac), notamment :
- Abanti-récepteur de l'acétylcholine;
- Ab contre le récepteur kinase spécifique du muscle (MuSK est une tyrosine kinase spécifique du muscle, présente chez certains patients sans anticorps anti-AChR) ;
- Ab dirigé contre les canaux calciques (pour exclure le syndrome myasthéniforme de Lambert Eaton).
Chez la plupart des personnes atteintes de la maladie, l'identification de ces auto-anticorps spécifiques est suffisante pour confirmer le diagnostic, mais des investigations complémentaires peuvent être nécessaires.
- Électromyographie (EMG). Le médecin insère une aiguille très fine dans un muscle pour mesurer la réponse électrique à la stimulation nerveuse. Dans le cas de la myasthénie grave, la réponse à une stimulation répétée est atypique.
- Test d'édrophonium L'injection de chlorure d'édrophonium (Tensilon) bloque l'enzyme qui décompose l'acétylcholine à la jonction neuromusculaire. Chez les patients atteints de myasthénie grave, le médicament peut entraîner une amélioration soudaine et temporaire des symptômes.
- Diagnostique pour les images. Une radiographie pulmonaire est couramment effectuée pour exclure d'autres affections, telles que le syndrome de Lambert-Eaton, souvent associé au cancer du poumon à petites cellules. La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique sont les meilleurs moyens d'identifier un thymome (tumeur du thymus).
Traitement
Il n'existe pas de remède spécifique contre la myasthénie grave, mais un certain nombre de traitements peuvent aider à gérer efficacement les symptômes.
Certaines des options de traitement comprennent :
- Changements de mode de vie : repos adéquat et minimisation de l'effort physique.
- Inhibiteurs de la cholinestérase : le traitement de choix de la myasthénie grave est l'administration d'un inhibiteur de la cholinestérase (enzyme qui dégrade l'acétylcholine).La pyridostigmine, en particulier, intervient en augmentant la capacité de l'acétylcholine à entrer en compétition avec les autoanticorps pour les récepteurs présents dans les plaques motrices terminales des neuromusculaires. jonctions. Le médicament peut améliorer temporairement la force musculaire. L'effet disparaît généralement en 3 à 4 heures, vous devrez donc prendre les comprimés à intervalles réguliers tout au long de la journée. Les effets secondaires possibles du traitement comprennent des allergies, des interactions médicamenteuses et des symptômes de surdosage tels que diarrhée, nausées et vomissements. Parfois, certains des médicaments sont prescrits pour aider à réduire les effets secondaires.
- Corticostéroïdes : ces médicaments agissent en supprimant l'activité du système immunitaire et en réduisant la production d'anticorps contre le récepteur de l'acétylcholine. Les corticostéroïdes sont suspectés de stimuler la synthèse d'un plus grand nombre d'AChR dans les cellules musculaires. Malgré les bons résultats, les corticostéroïdes peuvent provoquer plus d'effets secondaires que les autres types de thérapie.
- Médicaments immunosuppresseurs : des médicaments tels que l'azathioprine, le méthotrexate et la cyclosporine inhibent la production d'auto-anticorps. Cela aide à réduire les symptômes de la myasthénie grave. Les médicaments immunosuppresseurs peuvent provoquer plusieurs effets secondaires.
- Échange plasmatique - la procédure réduit la quantité d'auto-anticorps circulant dans le corps. Au cours de la plasmaphérèse, le plasma est séparé du sang et débarrassé des récepteurs Abanti-acétylcholine. Le sang est ensuite réinjecté au patient. Les symptômes devraient s'améliorer en deux jours, mais les effets ne durent que quelques semaines (le système immunitaire continue créant des auto-anticorps.) Par conséquent, la plasmaphérèse est souvent utilisée pour les situations où les symptômes doivent être contrôlés rapidement, par exemple pour aider à résoudre une crise myasthénique, et ne sont pas adéquats pour un traitement à long terme.
- Immunoglobulines intraveineuses : stratégie de gestion à court terme impliquant l'administration intraveineuse d'immunoglobulines (anticorps purifiés obtenus à partir du plasma de donneurs de sang). Ce traitement est très coûteux, mais il peut être utile lors d'une crise myasthénique qui altère la capacité de respirer ou d'avaler.
- Approche chirurgicale (thymectomie) : après l'ablation chirurgicale du thymus, le patient peut signaler une certaine amélioration des symptômes. On ne sait pas comment la thymectomie induit la rémission de la myasthénie grave, mais la recherche montre que le niveau d'anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine est réduit après la chirurgie. Cependant, l'ablation chirurgicale du thymus n'est pas une procédure appropriée pour tous les patients.
Pour plus d'informations : Médicaments pour le traitement de la myasthénie grave "
Pronostic
Le pronostic de la myasthénie grave est considérablement amélioré avec l'introduction du traitement immunosuppresseur. La disponibilité de ces traitements et d'autres traitements a considérablement réduit la mortalité, permettant aux patients de vivre dans des conditions proches de la normale. Cependant, les personnes atteintes de myasthénie grave doivent souvent suivre la procédure. régime de traitement pour une durée indéterminée, car les symptômes ont généralement tendance à réapparaître à l'arrêt du traitement.
