Que sont les métastases ?
La métastase est la propagation d'une tumeur malin dans un endroit différent de celui d'origine. En effet, certaines cellules cancéreuses, en plus de croître de manière incontrôlée et de perturber les mécanismes de défense de l'organisme, acquièrent la capacité de se détacher de la masse néoplasique initiale et de s'implanter dans d'autres organes ou tissus.
La propagation d'une tumeur peut se produire par extension continue (locale) ou à distance, par la circulation sanguine ou le système lymphatique. Généralement, la capacité de métastaser est une caractéristique distinctive des tumeurs malignes, ce qui permet de les distinguer des néoplasmes bénins. La propagation métastatique réduit considérablement la possibilité de guérison du cancer, mais les options de traitement actuelles permettent de contrôler la croissance du cancer, d'atténuer les symptômes qu'il provoque et, dans certains cas, peuvent aider à prolonger la vie du patient atteint de cancer.
- Tumeur (ou néoplasme) : expansion clonale d'une cellule génétiquement anormale, qui perd le contrôle de la régulation du cycle cellulaire.
- Tumeur bénigne : masse qui s'étend tout en restant localisée au site d'origine ; dans certains cas, il peut devenir nocif.
- Tumeur maligne : les cellules ne répondent pas aux mécanismes de contrôle normaux, mais prolifèrent activement. On l'appelle aussi cancer (ou carcinome).La pathologie, causée par des cellules malignes, est caractérisée par une prolifération (nombre élevé de divisions cellulaires), des métastases et une invasivité d'autres tissus et organes.
Caractéristiques
- Une tumeur constituée de cellules métastatiques est dite « métastatique » ; il est composé du même type de clones qui forment la masse néoplasique d'origine, dont il prend également le même nom. Par exemple, un cancer du sein qui se propage au poumon et forme une métastase est appelé « cancer du sein métastatique » et non « cancer du poumon ».
- Dans la plupart des cas, la présence de métastases indique les stades les plus avancés de la progression néoplasique. L'examen histologique est un outil fondamental pour obtenir des informations importantes sur le degré d'agressivité de la tumeur et sur sa capacité à métastaser ; les résultats permettent donc de mettre au point une thérapie adéquate. En général, plus le cancer primitif est agressif, plus le il s'agit probablement de métastaser.
- À quelques exceptions près, toutes les tumeurs malignes peuvent métastaser (par exemple, les gliomes et le carcinome basocellulaire métastasent rarement).
- Au microscope, les cellules tumorales métastatiques peuvent être identifiées par certaines caractéristiques typiques du tissu d'origine et non du site d'implantation.
- De plus, les cellules tumorales primaires et métastatiques partagent certaines caractéristiques moléculaires, telles que l'expression de certaines protéines ou la présence d'altérations chromosomiques spécifiques.
Comment ils se forment
Le développement des métastases est un phénomène complexe dans lequel interviennent de nombreux facteurs affectant à la fois la tumeur et l'organisme hôte.
Ces variables peuvent inclure :
- Caractéristiques génétiques de la maladie ;
- Type d'organisme concerné ;
- Disponibilité des moyens de diffusion.
Toutes les cellules cancéreuses n'ont pas la capacité de métastaser. De plus, atteindre avec succès une autre zone de l'organisme ne garantit pas nécessairement l'apparition d'un néoplasme secondaire. Pour qu'une tumeur provoque la formation de métastases, il faut en effet que ses cellules soient capables de :
- Envahir la membrane basale;
- Se déplacer dans la matrice extracellulaire ;
- Pénétrer et survivre dans la circulation lymphatique ou vasculaire;
- Sortez de la circulation et entrez dans un nouveau site ;
- Survivre et croître sous forme de métastases (exemple : angiogenèse).
Voies de diffusion
La dissémination des cellules métastatiques peut se produire :
- Implantation directe : lorsque les cellules cancéreuses prolifèrent, elles peuvent envahir et se développer directement dans les tissus environnants ; de plus, ils peuvent se propager par contiguïté dans une cavité corporelle (comme, par exemple, dans le cas du péritoine, de la cavité pleurale, du péricarde ou de l'espace sous-arachnoïdien).
- Par voie lymphatique : les cellules cancéreuses s'infiltrent dans la circulation lymphatique et sont transportées vers les ganglions de drainage. Les ganglions lymphatiques les plus proches de la masse tumorale primaire (également appelés "ganglions lymphatiques sentinelles") peuvent être agrandis en raison de l'infiltration et de la croissance tumorales ou par métaplasie due à la réponse immunitaire spécifique à la tumeur.
- Par le sang : les veines sont préférentiellement infiltrées, les métastases attaquent donc les points d'arrivée de la circulation veineuse, comme le foie ou les poumons.
Ganglions lymphatiques sentinelles et métastases tumorales
- Les capillaires lymphatiques offrent peu de résistance au passage des cellules cancéreuses et permettent une propagation rapide de la tumeur.
- Dans ce cas, les ganglions lymphatiques représentent des passages pour la migration des cellules cancéreuses ; leur examen clinique peut renseigner sur la propagation d'un carcinome.
- Le degré de colonisation des ganglions lymphatiques est un critère pris en compte dans la stadification du cancer du sein et des lymphomes.
Emplacement
La capacité de coloniser d'autres organes varie considérablement d'une tumeur à l'autre. Les sites de métastases les plus courants sont le foie, les poumons, les os et le cerveau, mais le cancer peut se propager presque n'importe où dans le corps. Certaines tumeurs primitives métastasent préférentiellement dans certaines parties du corps. Ce « tropisme » dépend de la localisation anatomique, du type de néoplasme et d'un certain nombre d'autres facteurs. Par exemple, si une tumeur affecte l'intestin, dont le sang résiduaire est drainé par la porte, il est clair que le site de la métastase primaire sera le foie.Si, par contre, la tumeur est dans un site drainé par le veine cave, la métastase primaire se situera principalement dans les poumons (Vine cave → Cœur → Artère pulmonaire) Il existe cependant des cas particuliers dans lesquels les tumeurs ont des préférences indépendantes des positions anatomiques : celles du sein et de la prostate par exemple, souvent provoquer des métastases osseuses, car il existe une étroite corrélation entre ces organes et le système veineux de Batson (relie les veines pelvienne et thoracique aux plexus veineux vertébraux internes).
De plus, il existe des cellules qui, de par le type de récepteurs qu'elles expriment, ont une prédisposition à coloniser certains tissus spécifiques.
Le tableau suivant montre les sites de métastases les plus courants, à l'exclusion des ganglions lymphatiques, pour différents types de cancer :
Signes et symptômes
Certains patients atteints de tumeurs métastatiques ne présentent aucun signe et la maladie est souvent détectée lors des examens de suivi. Lorsqu'ils surviennent, le type et la fréquence des symptômes dépendent de la taille et de la localisation de la métastase.
- L'atteinte squelettique peut entraîner des douleurs osseuses et des fractures pathologiques des os affectés.
- Une tumeur qui métastase au cerveau peut provoquer divers symptômes, notamment des maux de tête, des étourdissements, des troubles visuels, des convulsions et des déficits neurologiques.
- Les métastases pulmonaires produisent généralement des manifestations très vagues, qui peuvent être liées à d'autres problèmes. Ceux-ci peuvent inclure une toux, une hémoptysie, des douleurs thoraciques et un essoufflement.
- Une hépatomégalie, des nausées, une perte d'appétit et une jaunisse peuvent indiquer qu'une tumeur s'est propagée au foie.
Parfois, la présentation de symptômes liés à une métastase permet de l'identifier avant la tumeur primitive. Par exemple, un patient dont le cancer de la prostate s'est propagé aux os du bassin peut avoir mal au dos avant de ressentir les symptômes de la tumeur d'origine.
Diagnostic
Une métastase coïncide toujours avec une tumeur primitive et, en tant que telle, est causée par des cellules cancéreuses d'une autre partie du corps. Si des symptômes de cancer secondaire sont présents, si le résultat d'un test de suivi est anormal ou si le médecin soupçonne une métastase , certains tests de diagnostic sont effectués.
Le chemin peut impliquer :
- Examen physique complet ;
- Tests de laboratoire ;
- Imagerie : radiographies, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), tomographie par émission de positons (TEP) ;
- Biopsie.
Dans la plupart des cas, lorsqu'une métastase est découverte avant la tumeur primitive, les investigations visent à établir l'origine du processus pathologique.
Biopsie
- Pour déterminer si une tumeur est primitive ou métastatique, une partie du tissu cancéreux peut être prélevée et examinée au microscope. L'utilisation de techniques d'échantillonnage, telles que l'immunohistochimie et la FISH (hybridation in situ fluorescente), permet aux pathologistes de déterminer d'où proviennent les cellules cancéreuses.
- Dans certains cas, la tumeur primitive reste inconnue.
Marqueurs tumoraux
Certains cancers sont caractérisés par des marqueurs tumoraux. Des tests sanguins spécifiques évaluent leur expression et peuvent être utiles dans le suivi de la maladie après son diagnostic. Des niveaux accrus de ces marqueurs peuvent indiquer que la tumeur est active ou progresse.
Voici quelques exemples de marqueurs tumoraux :
- Carcinomes du colon, du pancréas, du poumon, de l'estomac et du sein : CEA (antigène carcinoembryonnaire) ;
- Carcinome de l'ovaire : CA-125 ;
- Cancer de la prostate : PAP (phosphatase acide prostatique), PSA (antigène spécifique de la prostate) ;
- Myélome multiple : immunoglobulines ;
- Carcinome médullaire de la thyroïde : calcitonine ;
- Tumeurs testiculaires : AFP (alpha-foetoprotéine), HCG (gonadotrophine chorionique humaine).
Diagnostique pour les images
- L'échographie est un excellent outil pour identifier une masse néoplasique dans l'abdomen et permet de distinguer les kystes hépatiques suspects.
- Une tomodensitométrie (TDM) peut être utilisée pour scanner la tête, le cou, la poitrine, l'abdomen et le bassin. La TDM avec contraste est bonne pour détecter les masses à l'intérieur des ganglions lymphatiques, des poumons, du foie ou d'autres structures.
- Une imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée pour définir les dommages potentiels à la moelle épinière, en présence de métastases osseuses, ou pour caractériser l'atteinte cérébrale.
- Une radiographie peut être effectuée pour voir si une tumeur s'est propagée au poumon.
- Une scintigraphie osseuse est utile pour fournir des preuves de lésions osseuses et vous permet de définir si cela est causé par une métastase.
- Dans certains cancers, une tomographie par émission de positons (TEP) peut détecter des zones d'activité hypermétabolique n'importe où dans le corps et peut détecter même de très petites métastases.
Traitement
Le traitement et le pronostic du patient sont déterminés, dans une large mesure, par le fait qu'une tumeur reste ou non localisée au site d'origine. Si la tumeur se métastase dans d'autres tissus ou organes, la probabilité de survie diminue généralement considérablement (c'est-à-dire que le pronostic devient mauvais). Selon les cas, une tumeur métastatique peut être traitée par des thérapies systémiques (chimiothérapie, immunothérapie, hormonothérapie), des interventions locales (chirurgie et radiothérapie), ou une combinaison de ces options (« thérapie multimodale »).
Les traitements choisis pour traiter une tumeur métastatique dépendent de nombreux facteurs, notamment :
- Type de tumeur primaire ;
- Emplacement, taille et nombre de tumeurs métastatiques ;
- L'âge et l'état de santé général du patient ;
- Modalités thérapeutiques antérieures auxquelles le patient cancéreux a été soumis.
Les options de traitement disponibles sont rarement capables de guérir le cancer métastatique et visent souvent à garder la maladie sous contrôle ou à réduire ses symptômes. La gestion des métastases est difficile, car les cellules qui ont survécu à la première approche thérapeutique pourraient développer une résistance aux médicaments de chimiothérapie ou aux traitements de radiothérapie. Il est important de se rappeler que les métastases entraînent presque toujours la mort du patient ; ce n'est que dans de rares cas que la tumeur primaire est directement responsable. Pour cette raison, il est important que le diagnostic soit posé le plus tôt possible (utilité des tests de dépistage chez les sujets à risque)
