Hémothorax

Définition de l'hémothorax

Signe distinctif - mais non exclusif - d'un traumatisme thoracique perforant, il est défini hémothorax tout saignement dans la cavité pleurale. L'hémothorax constitue une urgence médicale à tous égards : considérant que le tableau clinique qui en résulte est souvent marqué par un état de choc, il est clair que l'hémothorax constitue un risque élevé pour la survie de la victime.
Idéalement, la cavité pleurale peut contenir jusqu'à 2500-3000 ml de liquide : d'après cela, on comprend comment l'hémothorax peut être une source importante de perte de sang. Si du sang s'accumule dans la cavité pleurale, le volume sanguin circulant est réduit : ce « déplacement » de sang est considéré comme bien plus grave qu'un éventuel collapsus pulmonaire induit par un hémothorax. La vidéo ci-dessous, bien qu'en anglais, donne une très bonne idée de la formation d'un hémothorax suite à des fractures de côtes déplacées, et de ses conséquences sur la mécanique respiratoire.

Causes et facteurs de risque

Contrairement à la croyance populaire, toutes les formes d'hémothorax ne sont pas l'expression d'un traumatisme perçant. Deux types d'hémothorax ont donc été identifiés :

1. Hémothorax traumatique : c'est la variante la plus récurrente, conséquence typique des traumatismes fermés (ecchymoses, compression thoracique, fractures, luxations) ou des plaies perforantes (blessures pénétrantes et plaies perçantes, généralement associées à des lésions du parenchyme pulmonaire). Parfois, le placement incorrect d'un cathéter veineux central peut générer un hémothorax. Lorsque de l'air et du liquide pleural sanglant s'accumulent dans la cavité pleurale, on parle d'hémo-pneumothorax.
2. Hémothorax non traumatique : l'épanchement de sang dans la cavité pleurale ne dépend pas d'une blessure ou d'un traumatisme. Cette variante est principalement liée aux modifications de la pression artérielle, aux kystes pulmonaires, aux anomalies de la coagulation sanguine, aux hémopathies, à l'emphysème bulleux, à l'infarctus pulmonaire, à la rupture d'anévrisme, à la tuberculose et aux tumeurs (p. ex. cancer pleural).

Hémothorax traumatique

Hémothorax non traumatique

1. Traumatisme fermé

• Ecchymoses
• compression thoracique
• fractures
• luxations

2. Blessures perçantes

• blessures pénétrantes
• plaies perçantes

+ lésions du parenchyme pulmonaire

• mauvais positionnement du cathéter veineux central

• modification des valeurs de la pression artérielle
• kystes pulmonaires
• défauts de coagulation du sang
• hémopathies
• emphysème bulleux
• infarctus pulmonaire
• rupture d'un anévrisme
• tuberculose
• tumeurs (par exemple, cancer pleural).

Hémothorax : symptômes

L'image symptomatique provoquée par l'hémothorax diffère plus ou moins significativement selon le facteur déclenchant. L'hémothorax non traumatique s'accompagne toujours de douleurs thoraciques, de difficultés respiratoires, de tachycardie et de pâleur (ces trois derniers signes sont caractéristiques d'un état anémique). La variante traumatique se caractérise par un tableau beaucoup plus complexe, dans lequel coexistent des signes et des symptômes de nature différente.De manière générale, les symptômes les plus courants sont :

• modification des valeurs de la pression artérielle
• altération de l'humeur / irritabilité
• anxiété
• cyanose
• effondrement du poumon
• déviation trachéale en correspondance avec l'hémithorax sain (mi-thorax)
• dyspnée
• Emphysème sous-cutané
• douleur thoracique intense
• essoufflement
• peau froide et moite
• réduction du bruit de la respiration dans l'hémithorax affecté

Diagnostic

Un hémothorax est suspecté en présence d'un épanchement pleural avec des veines rougeâtres. Lorsque le liquide d'épanchement pleural apparaît sanglant, il est indispensable de procéder à la mesure de la valeur de l'hématocrite du liquide pleural. La suspicion d'hémothorax est confirmée lorsque l'hématocrite est > 50 % par rapport au sang périphérique. Dans de telles circonstances, un drainage thoracique immédiat est nécessaire.
La radiographie thoracique, la TDM et la thoracentèse exploratrice sont d'autres stratégies diagnostiques possibles utilisées pour confirmer ou non l'hémothorax. A la lecture des tests, il est possible de vérifier l'étendue et la nature du paiement.

Se soucier

Un hémothorax visible à l'examen radiologique justifie l'instillation d'un drain.
Les principaux objectifs du traitement de l'hémothorax sont, tout d'abord, d'arrêter le saignement et de reconstituer le volume sanguin. La prévention des rechutes et des complications, ainsi que la ré-expansion du poumon en peu de temps sont d'autres principes fondamentaux qui doivent être atteints le plus tôt possible.
En cas d'hémothorax massif, l'option d'une transfusion sanguine doit être envisagée : dans de telles circonstances, une surveillance constante du patient est recommandée. Pour un hémothorax avec un étalement égal ou supérieur à 1500 ml, une thoracotomie d'urgence est envisageable : cette procédure libère la cavité pleurale, arrête le saignement et permet la réexpansion du poumon. Il est clair que la chirurgie d'urgence de l'hémothorax doit être réalisée en vue de prévenir également d'éventuelles complications, telles que l'empyème et le fibrothorax.