Généralité
La rétinopathie hypertensive est une maladie oculaire qui survient chez des sujets présentant des valeurs de pression artérielle systémique élevées.
Rétine saine
Image rétinienne de l'œil gauche chez un patient souffrant d'hypertension chronique et de dyslipidémie, avec vision floue ; noter la tortuosité vasculaire et les modifications artériosclérotiques.
Au niveau oculaire, cette affection affecte négativement le tissu rétinien, la choroïde et le nerf optique, provoquant un large spectre de lésions vasculaires.
A l'intérieur des artérioles rétiniennes, l'augmentation de la pression déclenche des mécanismes de compensation vasculaire. Initialement, la contraction des fibrilles élastiques de la paroi des vaisseaux sanguins se produit, ce qui entraîne un rétrécissement de la lumière de celle-ci et une augmentation de la tortuosité le long de leur parcours.
Cependant, lorsque la contrainte de pression est excessive (crise hypertensive) ou prolongée dans le temps (hypertension chronique), ces réactions sont insuffisantes et cessent. Le résultat est une « altération structurelle de la paroi vasculaire, qui s'épuise et devient incontinente. Par conséquent, des extravasations de liquides se produisent dans le tissu rétinien (exsudats) et des hémorragies qui peuvent compromettre le bon fonctionnement de la rétine.
Aux stades avancés, lorsque la pression artérielle systémique est élevée pendant des années et est mal contrôlée par un traitement approprié, des œdèmes, des dépôts d'exsudats durs autour de la fovéa (étoile maculaire) et des zones ischémiques peuvent se développer.
Dans la plupart des cas, les symptômes apparaissent dans les derniers stades de la rétinopathie hypertensive.
Heureusement, l'atteinte de la circulation rétinienne peut être trouvée lors d'un examen de la vue en examinant le fond d'œil avec l'ophtalmoscope. Se soumettre à des contrôles périodiques peut donc contribuer au diagnostic précoce d'une « hypertension systémique latente et permet la mise en place d'un traitement pharmacologique adéquat.
Qu'est-ce que l'hypertension ? L'hypertension artérielle est l'augmentation de la pression artérielle systolique et/ou diastolique, supérieure à 140 mm de mercure (mmHg) pour le maximum et 90 mmHg pour le minimum. L'évolution naturelle de l'hypertension artérielle non traitée implique l'apparition graduelle et progressive de lésions dans certains organes cibles (cœur, cerveau, yeux et reins).
Causes
La rétinopathie hypertensive est une expression des dommages vasculaires induits par l'hypertension artérielle au niveau oculaire, ces modifications sont directement liées à la durée et aux niveaux de l'augmentation de la pression artérielle ; en général, les effets sur la circulation rétinienne sont lents et progressifs, mais à long terme ils peuvent compromettre le mécanisme normal de la vision.
Une augmentation aiguë de la pression artérielle est caractérisée par une vasoconstriction des artères rétiniennes, suivie d'hémorragies de différentes tailles et de modifications exsudatives. Si la rétinopathie hypertensive aiguë est très sévère (crise hypertensive), la papille optique devient congestionnée et peut être soulevée en raison d'un œdème papillaire (ou œdème papillaire).
Cependant, lorsque l'état hypertensif systémique est mal contrôlé avec un traitement correct pendant une longue période, des hémorragies ponctuelles (appelées « flammes ») et un œdème rétinien apparaissent généralement. Sous cette forme, associée à l'hypertension chronique, prévalent les caractéristiques de la rétinopathie artérioscléreuse (par exemple tortuosité vasculaire et compression au niveau des intersections entre vaisseaux artériels et veineux).
Avec la poursuite de la progression de l'hypertension au niveau rétinien, il est possible de retrouver le dépôt d'exsudats durs et la souffrance ischémique des cellules rétiniennes qui, en mourant, se déposent dans les nodules cotonneux et les drusen.
À considérer : l'hypertension est un facteur de risque d'autres maladies oculaires, telles que la rétinopathie diabétique et les occlusions artérielles et veineuses de la rétine.
Symptômes
Au stade précoce, la rétinopathie hypertensive ne provoque généralement aucun symptôme.
Cependant, dans les stades avancés de la maladie, la vision peut être floue et les images déformées. La rétine, en effet, n'étant plus suffisamment nourrie et oxygénée, subit une dégénérescence.
En présence d'hémorragies maculaires ou d'œdème de la papille optique, de rétrécissement du champ visuel, de scotomes et de phénomènes lumineux (flashs ou mouches volantes), des douleurs oculaires, des maux de tête et une déficience visuelle sévère apparaissent.
Diagnostic
Comme il ne provoque pas de symptômes évidents, il n'est pas du tout facile d'identifier cet état pathologique, surtout dans la phase initiale. La gravité des lésions rétiniennes est liée au tableau général (c'est-à-dire la durée et la gravité de l'hypertension artérielle systémique).
Le diagnostic de rétinopathie hypertensive repose sur l'anamnèse et sur l'examen du fond oculaire, qui évalue la taille et le trajet des vaisseaux sanguins qui irriguent la rétine et constate la présence éventuelle de lésions, telles que des hémorragies et des zones ischémiques.
Aux stades initiaux de la maladie, cet examen permet de retrouver un rétrécissement artériolaire généralisé ou localisé, avec une diminution du rapport entre le calibre des artérioles et des veinules rétiniennes. Dans les stades ultérieurs, les hémorragies superficielles de flamme et les petits foyers blancs d'ischémie rétinienne (exsudats de coton) sont appréciés.
Si la rétinopathie dérive, en revanche, d'une « HTA chronique mal contrôlée, l'évaluation peut mettre en évidence la présence d'altérations au niveau des croisements artérioveineux, d'œdème diffus ou focal et d'artériosclérose avec hyperplasie et épaississement de la paroi vasculaire. ces évaluations, une fluorangiographie rétinienne (angiographie à la fluorescéine) peut être réalisée pour mettre en évidence des altérations précoces des vaisseaux rétiniens et étudier l'évolution de la maladie.
Classification clinique
Basée sur les altérations du fond de l'œil, l'évolution de la rétinopathie hypertensive est classée cliniquement en 4 stades :
- 1er stade : il se caractérise par un rétrécissement artériolaire léger et diffus au niveau rétinien.
- 2e stade : la vasoconstriction s'accentue (à la fois diffuse et focale) et les artérioles maculaires deviennent tortueuses ; dans l'arbre vasculaire, on observe des signes particuliers provoqués par l'altération de la relation entre les vaisseaux artériels et veineux au niveau de leurs intersections. Par exemple, on observe un écrasement et un rétrécissement segmentaire : la veine apparaît « pincée » ou subit un déplacement brutal après la traversée artérioveineuse, du fait de la compression exercée par l'artère qui lui est projetée. Dans d'autres cas, il se crée un engorgement sanguin qui rend l'avoine plus épaisse et plus tortueuse avant le croisement, alors qu'elle est plus fine et plus droite une fois ce point passé.
- 3ème étape : les altérations ne sont plus observées uniquement au niveau des vaisseaux ; au fond de l'œil, en effet, apparaissent des hémorragies de flammes, des œdèmes rétiniens diffus et des exsudats de « bourre de coton » (c'est-à-dire des plaques blanchâtres, aux bords estompés, qui correspondent à des zones non perfusées ou sujettes à des micro-infarctus). phase de rétinopathie hypertensive, il est également possible de trouver des exsudats "durs" et jaunâtres, dus au dépôt de substances lipoprotéiques, provenant des extravasations des vaisseaux rétiniens, avec des marges claires et des formes diverses.Lorsque l'œdème et les exsudats affectent la macula nous parler de « étoile maculaire », une condition associée à une déficience visuelle sévère.
- 4ème stade : un gonflement de la tête du nerf optique apparaît (dème papillaire dû à une stase) et un décollement exsudatif de la rétine est possible. Dans cette phase, des changements de couleur et des réflexes ophtalmoscopiques des artères sont trouvés pour la sclérose de la paroi vasculaire. Les vaisseaux affectés par des altérations modestes apparaissent avec un reflet « fil de cuivre » et ont un calibre réduit ; en revanche, lors de l'apparition d'une hyperplasie et d'un épaississement des parois vasculaires, la teinte devient argentée (les modifications sclérotiques des artères rétiniennes rendent la réflexion lumineuse large et opaque). Le quatrième stade de la rétinopathie hypertensive est généralement associé à l'urémie ou à l'hypertension maligne.
Traitement
La rétinopathie hypertensive est principalement prise en charge par le contrôle de l'hypertension, une approche qui empêche normalement la progression des lésions.Le traitement médicamenteux coïncide donc avec celui mis en place pour augmenter la pression artérielle systémique.
En cas de déficience visuelle sévère, une injection intravitréenne de corticoïdes ou d'antagonistes du facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF) peut être utile. Dans les stades plus avancés de la rétinopathie hypertensive, un traitement au laser photocoagulant peut être indiqué pour détruire les zones rétiniennes ischémiques. Dans cette situation, cependant, la récupération visuelle est difficile.
Qui est hypertendu, doit subir régulièrement un contrôle périodique du fond oculaire par l'ophtalmologiste ; cet examen peut fournir, en effet, une « information sur » l'évolution de l'état hypertendu au niveau rétinien et permet de vérifier le degré d'efficacité de la thérapie.
