Chirurgie bariatrique

Obésité et chirurgie bariatrique

L'obésité est une maladie chronique souvent difficile à traiter par une alimentation simple associée à une activité physique régulière.Dans ces cas, la chirurgie bariatrique représente une "option thérapeutique valable, notamment pour les personnes sévèrement obèses qui souffrent de graves problèmes de santé aggravés par" un excès de poids.

La chirurgie bariatrique comprend une variété de procédures qui favorisent la perte de poids en réduisant la prise et/ou l'absorption de nourriture. La perte de poids peut être obtenue en réduisant la taille de l'estomac avec un anneau gastrique, par résection chirurgicale (gastrectomie verticale partielle ou dérivation biliopancréatique avec switch duodénal) ou en créant une petite poche gastrique reliée directement à une section de l'intestin grêle ( bypass gastrique Le meilleur résultat est obtenu lorsque le patient subissant une intervention chirurgicale est fermement déterminé à adhérer à des directives diététiques strictes et à pratiquer une activité physique régulière après la chirurgie. De plus, le sujet doit accepter de s'engager sur le long terme également pour le suivi et le traitement médical postopératoire. Ces comportements sont essentiels pour maintenir les résultats obtenus avec la chirurgie bariatrique.

Les indications

Actuellement, la chirurgie bariatrique est une « option appropriée pour les patients qui :

• Ils ont une obésité sévère;
• Ils n'ont pas pu obtenir de résultats efficaces avec un programme d'alimentation contrôlé (avec ou sans prise en charge médicamenteuse) ;
• Ils ont des conditions associées telles que l'hypertension, la tolérance au glucose altérée, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et l'apnée obstructive du sommeil.

L'indice de masse corporelle (IMC) est utilisé pour définir les niveaux d'obésité, un indicateur de l'état de poids idéal qui relie la taille et le poids d'un individu.Un sujet avec un IMC ≥ 30 est considéré comme obèse.
La chirurgie bariatrique est recommandée seulement pour les personnes présentant au moins une des caractéristiques suivantes :

• IMC > 40 (obésité classe III / très grave) ;
• IMC > 35 (classe II / obésité sévère), associé à au moins une pathologie liée à l'obésité pouvant s'améliorer avec la perte de poids.

Cependant, des recherches récentes suggèrent que la chirurgie bariatrique peut également être appropriée pour les personnes ayant un IMC de 35-40 sans conditions médicales associées ou avec un IMC de 30-35 et des comorbidités importantes.
Toute personne envisageant de subir une chirurgie bariatrique pour obtenir une perte de poids significative doit être consciente des risques et des avantages du traitement.
Le patient peut être considéré comme éligible à la chirurgie bariatrique si :

• Il ne parvient pas à atteindre ou à maintenir un niveau de perte de poids bénéfique (pendant au moins six mois) en adoptant des solutions non chirurgicales appropriées, telles qu'un régime alimentaire, des médicaments et de l'exercice.
• Accepter de s'engager sur le long terme, après la chirurgie, à adopter une alimentation saine et à pratiquer une activité physique régulière ; il est donc conscient des limites qu'il devra mettre sur ses futurs choix alimentaires et de la nécessité de faire l'objet de suivis réguliers.
• Il ne présente aucun obstacle médical ou psychologique à la chirurgie ou à l'utilisation de l'anesthésie, n'abuse pas d'alcool et/ou de drogues.
• Il est motivé pour améliorer sa santé et est conscient de la façon dont la vie peut changer après la chirurgie (par exemple, les patients doivent s'adapter aux effets secondaires, tels que la nécessité de bien mastiquer les aliments ou l'incapacité de manger de grandes quantités de nourriture).

Il n'existe aucune méthode absolument sûre, y compris la chirurgie, pour produire une perte de poids significative et la maintenir dans le temps. Certaines personnes qui subissent une intervention de chirurgie bariatrique peuvent subir une perte de poids plus faible que prévu; d'autres peuvent reprendre une partie du poids perdu au fil du temps. Cette récupération peut varier en fonction du degré d'obésité et du type de chirurgie. Certaines mauvaises habitudes, telles que le manque d'exercice ou la consommation fréquente de collations riches en calories, peuvent également affecter les résultats du traitement à long terme.

Classification

Les procédures bariatriques peuvent être regroupées en trois catégories principales :

• Interventions de malabsorption. Les interventions chirurgicales malabsorptives réduisent l'absorption des aliments, elles entraînent une réduction irréversible de la taille de l'estomac et leur efficacité découle principalement de la création d'un état physiologique : la cavité gastrique est reliée à la partie terminale de l'intestin grêle, avec pour conséquence limitation de l'absorption des calories et des nutriments.

  Ils appartiennent à cette typologie :

  • Dérivation biliopancréatique (forme plus large de pontage gastrique, avec la poche gastrique jointe à l'iléon. Produit la malabsorption la plus extrême);
  • pontage jéjuno-iléal ;

• Procédures restrictives. Les interventions gastro-restrictives limitent l'introduction des aliments par une action mécanique prédominante, elles reposent sur la formation d'une petite poche gastrique dans la partie supérieure de l'estomac, qui limite le volume gastrique et laisse le tube digestif en continuité par un passage étroit et non orifice étroit Les procédures restrictives ont pour effet de réduire la quantité de nourriture ingérée par voie orale.

  Ils appartiennent à cette typologie :

  • Anneau gastrique réglable ;
  • Gastroplastie verticale ;
  • Sleeve gastrectomie (gastrectomie verticale partielle);
  • Ballon intragastrique (traitement transitoire non chirurgical).

• Interventions mixtes. Les procédures bariatriques mixtes appliquent les deux techniques simultanément, comme dans le cas du bypass gastrique ou de la sleeve gastrectomie avec switch duodénal.

Le type de chirurgie qui, plus que tout autre, peut aider une personne obèse dépend d'un certain nombre de facteurs. Les patients doivent discuter avec le chirurgien référent de l'option la mieux adaptée à leurs besoins.

La chirurgie bariatrique peut être réalisée par des approches « ouvertes » standard, qui impliquent une laparotomie avec incision de la paroi abdominale, ou par laparoscopie. Avec la deuxième technique, les médecins insèrent des instruments chirurgicaux à travers de petites incisions pratiquées sur l'abdomen, guidés par une petite caméra qui transmet les images à un moniteur.Actuellement, dans la plupart des cas, des procédures bariatriques laparoscopiques sont effectuées, car elles sont peu invasives, nécessitent des incisions plus petites provoquent moins de lésions tissulaires et sont associées à moins de problèmes postopératoires.Cependant, tous les patients ne sont pas adaptés à la laparoscopie.Les patients extrêmement obèses (par exemple> 350kg), qui ont déjà subi une chirurgie de l'estomac ou qui ont des problèmes de santé complexes (maladies cardiaques et pulmonaires graves) peut nécessiter une approche ouverte.

Options chirurgicales

Il existe quatre types d'opérations les plus couramment réalisées : l'anneau gastrique ajustable (AGB), le bypass gastrique de Roux-en-Y (RYGB), la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS) et la sleeve gastrectomie verticale (ou sleeve gastrectomie, VSG).

• Bande gastrique ajustable (AGB) : procédure gastrorestrictive qui réduit la prise alimentaire en plaçant une bande élastique en silicone autour de la partie supérieure de l'estomac.

  

  Cela crée une petite poche gastrique qui communique avec le reste de l'estomac par un orifice de vidange étroit et non dilatable.La capacité de confinement de la poche gastrique peut être ajustée en fonction des besoins du patient sans recourir à une nouvelle intervention chirurgicale ; le pansement abrite en effet une solution saline qui peut être augmentée ou diminuée, en variant l'effet de constriction, au moyen d'un cathéter mince relié à un réservoir placé juste sous la peau.
  La perte de poids est principalement due à la quantité limitée d'aliments pouvant être ingérée en un seul repas (satiété précoce) et à l'augmentation du temps nécessaire à la digestion des aliments. Elle est souvent réalisée par laparoscopie (LAGB) et représente une intervention réversible. la cavité n'est pas disséquée et l'anneau peut être retiré. Perte de poids : environ 50 % de l'excès de poids.
• Bypass gastrique de Roux-en-Y (RYGB) : c'est une intervention mixte, qui limite à la fois la prise et l'absorption des aliments.

  

  La quantité de nourriture qui peut être ingérée est limitée en réduisant (par résection chirurgicale) l'estomac à une petite poche, de taille similaire à la poche créée avec l'anneau gastrique. De plus, ce petit sac est relié, au moyen d'une anse jéjunale, directement à l'intestin grêle (à la hauteur du jéjunum), excluant le tube digestif responsable de l'absorption des nutriments (partie de l'estomac, du duodénum et des voies biliaires) . Le RYGB est considéré comme une intervention irréversible, mais, dans certains cas, la procédure peut être partiellement inversée. Perte de poids : environ 60 à 70 % de l'excès de poids
• La dérivation biliopancréatique avec interrupteur duodénal (DBP-DS) : communément appelée « interrupteur duodénal » (inversion duodénale), il s'agit d'une chirurgie bariatrique complexe avec trois particularités :

  

  1) élimine une grande partie de l'estomac (résection verticale), rendant les patients rassasiés prématurément, qui sont « obligés » de manger moins ; 2) c'est une opération de malabsorption, où la nourriture est détournée et limitée dans son absorption : le chirurgien crée un nouveau tube digestif, créant une « anastomose entre la cavité gastrique résiduelle et une section de l'intestin grêle (iléon) » ; 3) la fonctionnalité de la bile, du suc pancréatique et des sucs entériques est modifiée, affectant la capacité du corps à digérer les éléments et à absorber les calories. Cette opération laisse une petite partie du duodénum disponible, qui est nécessaire pour absorber les aliments, les vitamines et les minéraux. Cependant, lorsque le patient ingère un repas, la majeure partie de l'intestin est contournée (c'est une chirurgie plus "drastique que la précédente"). La distance entre l'estomac et le côlon devient beaucoup plus courte après cette opération, limitant ainsi le fonctionnement normal de la nourriture. BPD-DS entraîne une perte de poids importante (environ 65-75% de l'excès de poids). Cependant, une diminution de la quantité de nutriments, vitamines et minéraux absorbés entraîne un risque élevé de complications à long terme (anémie, ostéoporose, etc. .) Par conséquent, la dérivation bilopcréatique n'est généralement recommandée que lorsqu'une perte de poids rapide est considérée comme essentielle pour éviter un problème de santé grave, comme une maladie cardiaque.
• Gastrectomie verticale partielle (VSG, vertical sleeve gastrectomie) : appartient aux interventions gastrorestrictives, car elle limite la prise alimentaire en réduisant la taille de l'estomac
  

  

  Cette forme de chirurgie bariatrique est utilisée pour traiter les personnes gravement obèses (IMC 60), pour lesquelles un pansement ou un pontage gastrique n'est pas recommandé. Dans de telles circonstances, en effet, les deux procédures comporteraient un risque très élevé d'entraîner des complications. L'objectif de l'intervention est d'induire une sensation précoce de satiété. Pour y parvenir, une résection verticale partielle est réalisée au cours de l'intervention qui touche 80 à 90 % de l'estomac. La perte de poids doit être d'environ 60 %. devrait être possible d'effectuer un pansement gastrique ou un pontage en toute sécurité.

Le patient et le chirurgien compétent doivent se confronter pour choisir la meilleure option chirurgicale, en évaluant les effets à long terme et les éventuelles complications pouvant survenir pendant et après la chirurgie (telles que les problèmes liés à la malabsorption, aux vomissements et au reflux oesophagien, l'impossibilité de consommation de repas copieux, nécessité de limiter notamment certains aliments, etc.) D'autres facteurs à considérer sont l'IMC du patient, ses habitudes alimentaires, les répercussions de l'obésité sur sa santé et les éventuelles interventions chirurgicales antérieures au niveau de l'estomac.

Efficacité

Le but de la chirurgie bariatrique est de réduire le risque de maladie ou de décès associé à l'obésité.En général, les procédures de malabsorption induisent une perte de poids plus importante que les procédures restrictives, mais elles ont un profil de risque plus élevé.

Récupération après chirurgie bariatrique

Immédiatement après la chirurgie bariatrique, le patient est limité à un régime liquide, qui comprend des aliments tels que du bouillon ou des jus de fruits dilués.Cette ligne est adoptée jusqu'à ce que le tractus gastro-intestinal soit complètement rétabli de l'opération. Dans les stades ultérieurs, le patient est "obligé" de ne prendre que des quantités modestes de nourriture, car s'il dépasse la capacité de confinement de l'estomac, il peut ressentir des nausées, des maux de tête, des vomissements, de la diarrhée, une dysphagie, etc. Les restrictions alimentaires dépendent en partie du type de chirurgie. De nombreux patients, par exemple, devront prendre une multivitamine par jour à vie pour compenser l'absorption réduite des nutriments essentiels.

Effets secondaires

Diverses complications peuvent être associées aux interventions de chirurgie bariatrique. Les risques dépendent du type de chirurgie et de tout autre problème de santé présent avant l'opération.Dans la période postopératoire, certaines complications à court terme (dans les 1 à 6 semaines après la chirurgie) peuvent inclure des saignements, une infection des plaies chirurgicales, une occlusion intestinale. , nausées et vomissements (dus à une suralimentation ou à une sténose au niveau du site opératoire). D'autres problèmes qui peuvent survenir sont liés aux carences en nutriments, typiques des sujets subissant des procédures bariatriques de malabsorption qui ne prennent pas de vitamines et de minéraux ; dans les cas extrêmes, si les patients ne sont pas confrontés au problème, des maladies telles que la pellagre (causée par des carences en vitamine B3, niacine), l'anémie pernicieuse (carence en vitamine B12) et le béribéri (causée par un manque de vitamine B1 thiamine) peuvent survenir. Après chirurgie bariatrique, d'autres complications médicales majeures peuvent inclure : thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde des jambes et embolie pulmonaire), crise cardiaque, pneumonie, infections des voies urinaires, ulcères gastro-intestinaux, fistule gastrique et/ou intestinale, sténoses et hernies (hernie interne ).