La morphine et ses dérivés dans le traitement de la douleur

Morphine

Médicament opioïde exogène d'extraction végétale, obtenu à partir de Papaver somniferum, plus communément appelé opium; d'où le nom "opioïdes".

La morphine est l'opioïde exogène le plus puissant, agissant comme un agoniste principalement des récepteurs μ, mais aussi δ et .

Chaque agoniste opioïde exogène, précisément basé sur l'effet analgésique médié par la morphine, est divisé en :

Fort : ici nous trouvons avec la morphine aussi l'héroïne et la méthadone ;
moyen : comme la codéine ;
Agoniste partiel : c'est-à-dire qu'il a une action mixte ;
Antagoniste : effet inverse.

Selon un Échelle analgésique rédigés par l'OMS, les opioïdes exogènes forts sont indiqués pour les douleurs sévères à modérées, tandis que les opioïdes exogènes moyens à faibles sont indiqués pour les douleurs légères à modérées.

Pour en revenir à la morphine, on peut dire qu'elle manifeste des effets différents à différents niveaux. Certes, on se souvient en premier lieu de « l'effet analgésique au niveau central : il y a un soulagement brutal de la douleur sans perte de conscience ; cet effet est dû à une augmentation du seuil douloureux, suite à la désensibilisation du stimulus douloureux, et à une « perception altérée de la douleur au niveau central (sens de l'endurance). L'effet analgésique est cependant dose-dépendant, donc une tolérance pharmacologique et une dépendance physique et psychologique peuvent survenir.Au niveau périphérique, les effets sont à souligner : sur le système cardiovasculaire, bradycardie et hypotension ; sur le système gastro-intestinal avec diminution de l'estomac les sécrétions et la motilité, ainsi que la contraction des voies biliaires ; sur le système urinaire il existe une dépression généralisée avec une diminution de la production d'urine. Les effets secondaires associés sont : une sédation puissante (c'est pourquoi elle est définie comme antalgique-narcotique), états euphoriques - dus à l'état d'anxiété qui survient suite à la réduction du stimulus douloureux - alternant avec la dysphorie, qui survient lorsque le médicament est pris en l'absence de douleur réelle ; myosis, contraction brutale de la pupille, généralement appelée « pin point » ; dépression respiratoire due à une dépression bulbaire, qui à son tour provoque une sensibilité réduite au dioxyde de carbone, une dépression du stimulus tussif, des nausées, des vomissements et une raideur du tronc.Tous les effets énumérés ne vont pas à l'encontre de la tolérance au médicament comme cela se produit pour l'effet analgésique central; par exemple, le myosis et la constipation ne le sont pas.
La biodisponibilité de la morphine est plus élevée si elle est administrée par voie parentérale, car administrée par voie orale, elle subit le phénomène du premier passage hépatique ; en raison de sa liposolubilité, il est distribué uniformément dans tous les tissus et est capable de traverser la barrière placentaire, moins la barrière hémato-encéphalique, qui est plus perméable à l'héroïne et au fentanyl.
Les voies d'administration les plus courantes de la morphine sont : la voie orale à action rapide (l'effet s'installe au bout d'une heure mais s'estompe en quatre heures) ou à libération progressive (l'effet se prolonge pendant huit à douze heures), la voie sous-cutanée, intramusculaire , voie intraveineuse en perfusion continue, intranasale et rectale En cas de douleur chronique chez les patients en phase terminale, des cathéters veineux à demeure ou des pompes sous-cutanées sont utilisés, les deux méthodes invasives.
La morphine est administrée à des fins thérapeutiques pour traiter les douleurs chroniques oncologiques, post-opératoires, pendant le travail (même s'il existe un risque de dépression respiratoire chez le nouveau-né, car la morphine traverse la barrière placentaire) ; comme antitussif, par exemple la codéine ; comme antidiarrhéique; pour les applications pré-anesthésie générale.
Les administrations répétées du médicament entraînent une diminution de l'efficacité ; ce phénomène, appelé tolérance dynamique du médicament, est dû à une diminution de la sensibilité des récepteurs opioïdes, au point de déterminer leur « régulation négative », en plus d'être moins les récepteurs i réactifs sont réduits en nombre lorsqu'ils sont incorporés à l'intérieur de la membrane ; d'où la nécessité d'augmenter la dose pour avoir le même effet. Lorsque la thérapie est interrompue, le récepteur régulé à la baisse génère une dépendance physique qui, après l'interruption de l'administration - après quelques heures et jusqu'à des jours ou des semaines - se manifeste par ce qu'on appelle le "syndrome de sevrage". dépendance psychique, connue sous le nom de « craving », et se caractérise par une recherche compulsive de la substance.

Avant d'administrer des analgésiques narcotiques, il est nécessaire de caractériser la douleur ; ces médicaments ne sont pas indiqués en cas de douleurs récurrentes, comme les maux de tête, et les traumatismes crâniens, car ils augmenteraient la pression intracrânienne.

Les dérivés de la morphine sont des analgésiques puissants, généralement utilisés dans les périodes post-opératoires ; ci-dessous, nous rapporterons quelques exemples.

Fentanyl: administré par voie transdermique ou transmuqueuse, il évite le phénomène de premier passage hépatique ;

Méthadone: agoniste sélectif des récepteurs μ, il montre une dépendance plus faible par rapport à la morphine, il est donc utilisé en thérapie de désintoxication, à doses progressivement graduelles, pour réduire les symptômes des syndromes de sevrage ;

Codéine, Oxycodone, Propoxyphène: agonistes faibles utilisés comme analgésiques doux, mais surtout comme antitussifs ;

Lopéramide: agoniste faible utilisé comme antidiarrhéique, il diminue le péristaltisme intestinal et provoque la contraction du sphincter anal ;

Buprénorphine: agoniste partiel de longue durée d'action μ ; également utilisé dans les thérapies de désintoxication, car il entraîne des symptômes moins sévères et des crises de sevrage plus courtes.

Parmi les antagonistes des récepteurs opioïdes on retiendra la naloxone et la naltrexone ; tous deux utilisés en cas d'intoxication aux opioïdes. Ils agissent comme des antagonistes en ce qu'ils détruisent l'agoniste du site récepteur et interrompent son effet ; en outre, les actes respiratoires, la dilatation des pupilles et la motilité intestinale sont rétablis dans des conditions physiologiques.