Ingrédients actifs : Ténofovir disoproxil
Viread 163 mg comprimés pelliculés
Les notices d'emballage Viread sont disponibles pour les tailles d'emballage :- Viread 123 mg comprimés pelliculés
- Viread 163 mg comprimés pelliculés
- Viread 204 mg comprimés pelliculés
- Viread 245 mg comprimés pelliculés
- Viread 33 mg/g granulés
Indications Pourquoi utiliser Viread ? Pourquoi est-ce?
Viread contient le principe actif ténofovir disoproxil. Cette substance active est un médicament antirétroviral ou antiviral utilisé pour traiter l'infection par le VIH. Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse, appelé génériquement INTI, et agit en interférant avec l'activité normale d'une enzyme (transcriptase inverse) essentielle à la Viread pour le traitement de l'infection par le VIH doit toujours être utilisé en association avec d'autres médicaments.
Viread 163 mg comprimés est un traitement de l'infection par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine).
Viread 163 mg comprimés est destiné à être utilisé chez l'enfant et est indiqué uniquement pour :
- enfants de 6 à moins de 12 ans
- avec un poids corporel compris entre 22 kg et moins de 28 kg
- qui ont déjà été traités avec d'autres médicaments anti-VIH qui ne sont plus totalement efficaces en raison du développement d'une résistance ou qui ont provoqué des effets secondaires.
Ce médicament n'est pas un remède contre l'infection par le VIH. Pendant qu'il prend Viread, votre enfant peut toujours contracter des infections ou d'autres maladies associées à l'infection par le VIH. L'enfant peut également transmettre le virus du VIH à d'autres, il est donc important que vous preniez des précautions pour éviter d'infecter d'autres personnes.
Contre-indications Quand Viread ne doit pas être utilisé
Ne lui donnez pas de Viread
- Si votre enfant est allergique au ténofovir, au fumarate de ténofovir disoproxil ou à l'un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés à la rubrique 6.
Si tel est le cas, prévenez immédiatement votre médecin et ne donnez pas Viread.
Précautions d'emploi Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Viread
- Viread 163 mg comprimés est uniquement indiqué chez les enfants qui ont déjà été traités par d'autres médicaments anti-VIH qui ne sont plus totalement efficaces en raison du développement d'une résistance ou qui ont provoqué des effets secondaires.
- Vérifiez l'âge et le poids de votre enfant pour savoir si les comprimés de Viread 163 mg lui conviennent, voir Enfants et adolescents.
Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant de donner Viread.
- Veillez à ne pas transmettre l'infection à d'autres personnes. L'enfant peut toujours transmettre le VIH pendant la prise de ce médicament, bien que le risque soit réduit par l'effet du traitement antirétroviral. Discutez avec votre médecin des précautions nécessaires pour éviter de transmettre le médicament. À d'autres personnes.
- Informez votre médecin ou votre pharmacien si l'enfant a eu une maladie rénale ou si les tests ont montré des problèmes rénaux. Viread ne doit pas être administré aux enfants qui ont déjà des problèmes rénaux. Viread peut affecter les reins pendant le traitement. Avant de commencer le traitement, votre médecin peut prescrire des analyses de sang pour évaluer la fonction rénale.Votre médecin peut également prescrire des analyses de sang pendant le traitement pour surveiller le fonctionnement des reins.
Viread ne doit pas être pris avec d'autres médicaments pouvant endommager vos reins (voir Autres médicaments et Viread). Si cela est inévitable, le médecin surveillera la fonction rénale du bébé une fois par semaine.
- Problèmes osseux. Certains patients adultes infectés par le VIH prenant un traitement antirétroviral combiné peuvent développer une maladie osseuse appelée ostéonécrose (mort du tissu osseux causée par un manque d'apport sanguin aux os). La durée du traitement antirétroviral combiné, l'utilisation de corticostéroïdes, la consommation d'alcool, une immunosuppression sévère, un indice de masse corporelle plus élevé, entre autres, peuvent être quelques-uns des nombreux facteurs de risque de développement de cette maladie. Les signes d'ostéonécrose sont une raideur articulaire, des courbatures (en particulier dans les hanches, les genoux et les épaules) et des difficultés à bouger. Contactez votre médecin si vous remarquez l'un de ces symptômes.
Des problèmes osseux (entraînant parfois des fractures) peuvent également survenir en raison de lésions des cellules tubulaires des reins (voir rubrique 4, Effets indésirables éventuels).
- Informez votre médecin si votre enfant a déjà eu des problèmes de foie, y compris l'hépatite. Si l'enfant a l'hépatite B, le médecin examinera attentivement le meilleur schéma thérapeutique pour lui. Si l'enfant a eu une maladie du foie ou une hépatite B chronique, le médecin peut demander des analyses de sang pour surveiller la fonction hépatique.
- Attention aux infections. Si votre enfant est atteint d'un stade avancé du VIH (SIDA) et a une « infection, il peut développer des symptômes d'une » infection et une inflammation ou une aggravation des symptômes d'une infection existante lorsqu'il commence un traitement par Viread. Ces symptômes peuvent indiquer que le système immunitaire du corps système combat l'infection. Recherchez des signes d'inflammation ou d'infection peu de temps après que votre enfant a commencé à prendre Viread. Si vous remarquez des signes d'inflammation ou d'infection, informez-en immédiatement votre médecin.
En plus des infections opportunistes, des troubles auto-immuns (une affection qui survient lorsque le système immunitaire attaque des tissus corporels sains) peuvent également survenir après que l'enfant a commencé à prendre des médicaments pour traiter l'infection par le VIH. Des troubles auto-immuns peuvent survenir plusieurs mois après le début du traitement.Si vous remarquez des symptômes d'infection ou d'autres symptômes chez votre enfant, tels qu'une faiblesse musculaire, une faiblesse initiale des mains et des pieds qui remontent jusqu'au tronc, des palpitations, des tremblements ou hyperactivité, prévenez immédiatement votre médecin pour demander le traitement nécessaire.
Enfants et adolescents
Les comprimés de Viread 163 mg sont indiqués uniquement pour :
- enfants de 6 à moins de 12 ans
- avec un poids corporel compris entre 22 kg et moins de 28 kg
- qui ont déjà été traités avec d'autres médicaments anti-VIH qui ne sont plus totalement efficaces en raison du développement d'une résistance ou qui ont provoqué des effets secondaires.
Les comprimés de Viread 163 mg ne sont pas indiqués pour les catégories suivantes :
- non indiqué chez les enfants dont le poids corporel est inférieur à 22 kg ou égal ou supérieur à 28 kg. Contactez votre médecin si le poids de votre enfant dépasse les limites autorisées.
- non indiqué chez les enfants et adolescents de moins de 6 ans ou de 12 ans ou plus.
- non indiqué chez les enfants et adolescents infectés par le VHB (virus de l'hépatite B) de tout âge.
Pour la posologie, voir rubrique 3, Comment prendre Viread.
Interactions Quels médicaments ou aliments peuvent modifier l'effet de Viread
Informez votre médecin ou pharmacien si votre enfant prend, a récemment pris ou pourrait prendre tout autre médicament.
- Vous ne devez pas donner Viread si votre enfant prend déjà d'autres médicaments contenant du fumarate de ténofovir disoproxil ou du ténofovir alafénamide. Ne donnez pas Viread avec des médicaments contenant de l'adéfovir dipivoxil (un médicament utilisé pour traiter l'hépatite B chronique).
- Il est particulièrement important d'informer le médecin si l'enfant prend d'autres médicaments pouvant endommager les reins. Ceux-ci inclus:
- aminosides, pentamidine ou vancomycine (en cas d'infection bactérienne)
- amphotéricine B (pour les infections fongiques)
- foscarnet, ganciclovir ou cidofovir (pour une infection virale)
- interleukine-2 (pour traiter le cancer)
- adéfovir dipivoxil (pour le VHB)
- tacrolimus (pour supprimer le système immunitaire)
- anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, utilisés pour soulager les douleurs osseuses ou musculaires)
- Autres médicaments contenant de la didanosine (pour l'infection par le VIH) : la prise de Viread avec d'autres médicaments antiviraux contenant de la didanosine peut augmenter les taux de didanosine dans le sang et réduire le nombre de cellules CD4. Lorsque des médicaments contenant du fumarate de ténofovir disoproxil et de la didanosine sont pris ensemble, de rares cas d'inflammation du pancréas et d'acidose lactique (excès d'acide lactique dans le sang), qui ont parfois entraîné la mort. Le médecin doit soigneusement évaluer s'il convient de traiter l'enfant avec le ténofovir et la didanosine en association.
- Il est également important d'informer le médecin si l'enfant prend du lédipasvir / sofosbuvir pour traiter une « infection par l'hépatite C ».
Viread avec de la nourriture et des boissons
Viread doit être administré avec de la nourriture (par exemple un repas ou une collation).
Avertissements Il est important de savoir que :
La grossesse et l'allaitement
Si vous êtes enceinte, si le bébé pense que vous êtes enceinte ou si vous allaitez, demandez conseil à votre médecin ou votre pharmacien avant de donner ce médicament.
- L'enfant ne doit pas prendre Viread pendant la grossesse à moins d'en avoir spécifiquement discuté avec le médecin. Bien qu'il existe des données cliniques limitées sur l'utilisation de Viread chez les femmes enceintes, il n'est généralement pas utilisé sauf en cas de stricte nécessité.
- L'enfant doit essayer d'éviter de tomber enceinte pendant son traitement par Viread. Si vous êtes sexuellement active, vous devez utiliser une contraception efficace pour éviter une grossesse.
- Si votre bébé tombe enceinte, demandez à votre médecin quels sont les avantages et les risques potentiels du traitement antirétroviral pour vous et votre bébé.
- Si le bébé a déjà pris Viread pendant la grossesse, le médecin peut demander régulièrement des analyses de sang et d'autres tests de diagnostic pour surveiller le développement du bébé. Chez les bébés dont les mères ont pris des médicaments tels que le Viread (INTI) pendant la grossesse, le bénéfice de la protection contre le virus l'a emporté sur le risque d'effets secondaires.
- La fille ne doit pas allaiter pendant le traitement par Viread. La raison en est que l'ingrédient actif de ce médicament est excrété dans le lait maternel humain.
- Le bébé ne doit pas allaiter, pour éviter de transmettre les virus au bébé par le lait.
Conduire et utiliser des machines
Viread peut provoquer des étourdissements. Si des étourdissements surviennent pendant la prise de Viread, votre enfant ne doit pas conduire ni faire de vélo et ne doit pas utiliser d'outils ou de machines.
Viread contient du lactose
I Informez votre médecin avant de donner Viread si votre enfant est intolérant au lactose ou à d'autres sucres.
Dose, mode et heure d'administration Comment utiliser Viread : Posologie
Votre enfant doit toujours prendre ce médicament en suivant exactement les directives de son médecin ou de son pharmacien. En cas de doute, consultez votre médecin ou votre pharmacien.
La dose recommandée est :
- enfants âgés de 6 à moins de 12 ans avec un poids corporel compris entre 22 kg et moins de 28 kg : 1 comprimé par jour à prendre avec de la nourriture (par exemple, un repas ou une collation).
Le médecin vérifiera le poids du bébé.
L'enfant doit toujours prendre la dose recommandée par le médecin. Cela permet de s'assurer que les médicaments sont pleinement efficaces et de réduire le risque de développer une résistance au traitement. Ne modifiez pas votre dose à moins que votre médecin ne vous le dise.
Votre médecin vous prescrira Viread avec d'autres médicaments antirétroviraux.
Consultez les notices des autres antirétroviraux pour obtenir des conseils sur la prise de ces médicaments.
Si votre enfant oublie de prendre Viread
Il est important que vous ne manquiez pas de dose de Viread. Si votre enfant oublie une dose, calculez depuis combien de temps vous l'avez manquée.
- S'il se trouve moins de 12 heures après l'heure habituelle de prise, l'enfant doit prendre le médicament dès que possible, puis prendre la dose suivante à l'heure prévue.
- Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis l'heure habituelle de prise, l'enfant ne doit pas prendre la dose oubliée. Attendez et prenez la dose suivante régulièrement. Ne donnez pas de dose double pour compenser un comprimé oublié.
Si des vomissements surviennent dans l'heure suivant la prise de Viread, donnez un autre comprimé à l'enfant. L'enfant ne doit pas prendre un autre "comprimé s'il a vomi plus d'une" heure après avoir pris Viread.
Si votre enfant arrête de prendre Viread
Votre enfant ne doit pas arrêter de prendre Viread sans consulter votre médecin.L'arrêt de Viread peut réduire l'efficacité du traitement prescrit par votre médecin.
Si votre enfant a une infection par le VIH et une hépatite B, il est particulièrement important de ne pas arrêter le traitement par Viread sans avoir préalablement contacté votre médecin. plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Chez les patients atteints d'une maladie hépatique avancée ou d'une cirrhose, l'arrêt du traitement n'est pas recommandé car cela peut entraîner une aggravation de l'hépatite chez certains patients.
- Adressez-vous à votre médecin avant que votre enfant n'arrête de prendre Viread pour quelque raison que ce soit, surtout s'il a ressenti un effet indésirable ou s'il souffre d'une autre maladie.
- Signalez immédiatement à votre médecin tout symptôme nouveau ou inhabituel observé après l'arrêt du traitement, en particulier les symptômes normalement associés à une infection par l'hépatite B.
- Contactez votre médecin avant que votre enfant ne recommence à prendre les comprimés de Viread.
Si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce médicament, demandez plus d'informations à votre médecin ou votre pharmacien.
Surdosage Que faire si vous avez pris trop de Viread
Si votre enfant prend accidentellement trop de comprimés de Viread, cela pourrait augmenter le risque de développer d'éventuels effets indésirables avec ce médicament (voir rubrique 4, Effets indésirables éventuels). Contactez votre médecin ou le centre d'urgence le plus proche. Emportez le flacon de comprimés avec vous afin de pouvoir décrire facilement ce que votre enfant a pris.
Effets secondaires Quels sont les effets secondaires de Viread
Au cours du traitement anti-VIH, il peut y avoir une augmentation du poids et des taux sanguins de lipides et de glucose. Ceci est en partie lié au rétablissement de la santé et du mode de vie et dans le cas des lipides sanguins, parfois les mêmes médicaments contre le VIH. Le médecin examinera l'enfant pour ces changements.
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, bien que tout le monde n'y soit pas sujet.
Effets secondaires graves possibles : Informez immédiatement votre médecin
- L'acidose lactique (excès d'acide lactique dans le sang) est un effet indésirable rare (pouvant affecter jusqu'à 1 patient sur 1 000) mais grave qui peut être fatal. Les effets indésirables suivants peuvent être des signes d'acidose lactique :
- respiration profonde et rapide
- somnolence
- nausées, vomissements et maux d'estomac
Si vous pensez que votre enfant souffre d'acidose lactique, contactez immédiatement votre médecin.
Autres effets secondaires graves possibles
Les effets indésirables suivants sont peu fréquents (affectant jusqu'à 1 patient traité sur 100) :
- douleur dans le ventre (abdomen) causée par une inflammation du pancréas
- dommages à des cellules particulières des reins (cellules tubulaires)
Les effets indésirables suivants sont rares (affectant jusqu'à 1 patient traité sur 1 000) :
- inflammation des reins, urine abondante et soif
- changements dans l'urine et maux de dos causés par des problèmes rénaux, y compris une insuffisance rénale
- ramollissement des os (avec douleurs osseuses et parfois fractures), qui peut survenir à la suite de lésions des cellules tubulaires rénales
- foie gras
Si vous pensez que votre enfant présente l'un de ces effets secondaires graves, veuillez contacter votre médecin.
Effets secondaires plus fréquents
Les effets indésirables suivants sont très fréquents (survenant chez au moins 10 patients traités sur 100) :
- diarrhée, vomissements, nausées, vertiges, éruption cutanée, sensation de faiblesse
Les tests en laboratoire ont également montré :
- réduction du phosphate dans le sang
Autres effets secondaires possibles
Les effets indésirables suivants sont fréquents (affectant jusqu'à 10 patients traités sur 100) :
- gaz intestinaux
Les tests en laboratoire ont également montré :
- problèmes de foie
Les effets indésirables suivants sont peu fréquents (affectant jusqu'à 1 patient traité sur 100) :
- dégradation musculaire, douleurs musculaires ou faiblesse musculaire
Les tests en laboratoire ont également montré :
- réduction du potassium dans le sang
- augmentation de la créatinine sanguine
- problèmes pancréatiques
Une dégradation des muscles, un ramollissement des os (avec des douleurs osseuses et parfois des fractures), des douleurs musculaires, une faiblesse musculaire et une diminution du potassium ou du phosphate dans le sang peuvent survenir en raison de lésions des cellules des tubules rénaux.
Les effets indésirables suivants sont rares (affectant jusqu'à 1 patient traité sur 1 000) :
- douleur dans le ventre (abdomen) causée par une inflammation du foie
- gonflement du visage, des lèvres, de la langue ou de la gorge
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien, y compris tout effet indésirable éventuel non mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration figurant à l'annexe V. En déclarant les effets indésirables, vous pouvez contribuer à fournir plus d'informations sur la sécurité de ce médicament.
Expiration et conservation
Gardez ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.
N'utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur le flacon et la boîte après {EXP}. La date d'expiration fait référence au dernier jour de ce mois.
Ce médicament ne nécessite aucune condition particulière de conservation.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l'égout ou avec les ordures ménagères.Demandez à votre pharmacien comment jeter les médicaments que vous n'utilisez plus.Cela contribuera à protéger l'environnement.
Les autres informations
Ce que contient Viread
- La substance active est le ténofovir. Chaque comprimé de Viread contient 163 mg de ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate).
- Les autres composants sont la cellulose microcristalline (E460), l'amidon prégélatinisé, la croscarmellose sodique, le lactose monohydraté et le stéarate de magnésium (E572) qui constituent le noyau du comprimé, et le lactose monohydraté, l'hypromellose (E464), le dioxyde de titane (E171) et le triacétate de glycérol (E1518). ) qui constituent l'enrobage du comprimé. Voir rubrique 2 « Viread contient du lactose ».
A quoi ressemble Viread et contenu de l'emballage extérieur
Les comprimés pelliculés de Viread 163 mg sont des comprimés pelliculés blancs, de forme ronde, de 10,7 mm de diamètre, gravés « GSI » sur une face et « 200 » sur l'autre face. Les comprimés pelliculés Viread 163 mg sont fournis en flacons de 30 comprimés. Chaque flacon contient du gel de silice comme déshydratant, qui doit être conservé dans le flacon pour protéger les comprimés. Le gel de silice est contenu dans un sachet ou un pot distinct et ne doit pas être ingéré.
Les présentations suivantes sont disponibles : Emballage extérieur contenant 1 flacon de 30 comprimés pelliculés et 3 flacons de 30 comprimés pelliculés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
Notice d'emballage source : AIFA (Agence italienne des médicaments). Contenu publié en janvier 2016. Les informations présentes peuvent ne pas être à jour.
Pour avoir accès à la version la plus à jour, il est conseillé d'accéder au site Internet de l'AIFA (Agence Italienne du Médicament). Avis de non-responsabilité et informations utiles.
01.0 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
VIREAD 163 MG COMPRIMÉS ENROBÉS DE FILM
02.0 COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé pelliculé contient 163 mg de ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate).
Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient 109 mg de lactose (sous forme monohydratée).
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
03.0 FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé pelliculé (comprimé).
Comprimés pelliculés blancs de forme ronde d'un diamètre de 10,7 mm, gravés d'un côté « GILEAD » et de l'autre côté « 200 ».
04.0 INFORMATIONS CLINIQUES
04.1 Indications thérapeutiques
Viread 163 mg comprimés pelliculés est indiqué, en association avec d'autres médicaments antirétroviraux, dans le traitement des patients pédiatriques infectés par le VIH-1, résistants aux INTI, âgés de 6 à 22 kg jusqu'à moins de 28 kg de poids corporel. médicaments de la ligne exercent des effets toxiques.
Le choix d'utiliser Viread pour traiter les patients infectés par le VIH-1 ayant déjà reçu un traitement antirétroviral doit être basé sur les résultats des tests de résistance virale individuels et/ou des traitements antérieurs.
04.2 Posologie et mode d'administration
Le traitement doit être instauré par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l'infection par le VIH.
Dosage
La dose recommandée pour les patients pédiatriques infectés par le VIH-1 âgés de 6 ans pour avaler des comprimés pelliculés est d'un comprimé de 163 mg une fois par jour, pris par voie orale avec de la nourriture.
Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de Viread 123 mg et 204 mg comprimés pelliculés pour le traitement des patients pédiatriques infectés par le VIH-1 âgés de 6 à
Viread est également disponible sous forme de granulés à 33 mg/g pour les patients pédiatriques infectés par le VIH-1 âgés de 2 à
Dose oubliée
Si le patient oublie une dose de Viread dans les 12 heures suivant l'heure habituelle d'administration, il doit prendre Viread dès que possible, avec de la nourriture, et poursuivre le schéma posologique habituel. heures et qu'il est presque l'heure de votre prochaine dose, vous ne devez pas prendre la dose oubliée et continuer simplement avec votre schéma posologique habituel.
Si le patient vomit dans l'heure suivant la prise de Viread, il doit prendre un autre comprimé. Si le patient vomit plus d'une heure après avoir pris Viread, il n'a pas besoin de prendre une autre dose.
Populations particulières
Insuffisance rénale
L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil n'est pas recommandée chez les patients pédiatriques atteints d'insuffisance rénale (voir rubrique 4.4).
Insuffisance hépatique
Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients insuffisants hépatiques (voir rubriques 4.4 et 5.2).
Si le traitement par Viread 163 mg comprimés pelliculés est interrompu chez des patients co-infectés par le VIH et le virus de l'hépatite B (VHB), ces patients doivent être étroitement surveillés afin de détecter toute exacerbation de l'hépatite (voir rubrique 4.4).
Population pédiatrique
La sécurité et l'efficacité du fumarate de ténofovir disoproxil chez les enfants infectés par le VIH-1 de moins de 2 ans n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible.
L'innocuité et l'efficacité du fumarate de ténofovir disoproxil chez les enfants atteints d'hépatite B chronique âgés de 2 à
Mode d'administration
Viread 163 mg comprimés pelliculés doit être pris une fois par jour par voie orale avec de la nourriture.
04.3 Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.
04.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi appropriées
En général
Bien qu'il ait été démontré qu'une suppression virale efficace avec un traitement antirétroviral réduisait considérablement le risque de transmission sexuelle, un risque résiduel ne peut être exclu. Des précautions doivent être prises pour empêcher la transmission conformément aux directives nationales.
Co-administration avec d'autres médicaments
- Viread ne doit pas être co-administré avec d'autres médicaments contenant du fumarate de ténofovir disoproxil.
- Viread ne doit pas être co-administré avec l'adéfovir dipivoxil.
- La co-administration de fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine n'est pas recommandée. L'administration concomitante de fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine a entraîné une augmentation de 40 à 60 % de l'exposition systémique à la didanosine, ce qui peut augmenter le risque d'effets indésirables liés à la didanosine (voir rubrique 4.5. Des pancréatites et des acidoses ont été rarement rapportées. lactiques, parfois fatale. L'administration concomitante de fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine à une dose quotidienne de 400 mg a été associée à une diminution significative du nombre de cellules CD4, probablement en raison d'une « interaction intracellulaire qui augmente les taux de didanosine phosphorylée (active). La réduction de la dose de didanosine co-administrée avec le fumarate de ténofovir disoproxil à 250 mg a été associée à un « taux élevé d'échecs virologiques » dans de nombreuses combinaisons testées pour le traitement de l'infection par le VIH-1.
Trithérapie avec nucléosides/nucléotides
Lorsque le fumarate de ténofovir disoproxil a été administré à des patients infectés par le VIH en association avec la lamivudine et l'abacavir, ainsi qu'avec la lamivudine et la didanosine dans des régimes à prise unique quotidienne, un « taux élevé d'échecs virologiques et d'apparition précoce de résistance ont été observés ».
Effets rénaux et osseux dans la population adulte
Effets sur le rein
Le ténofovir est principalement éliminé par les reins. Des cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance rénale, d'élévation de la créatinine, d'hypophosphatémie et de tubulopathie proximale (y compris le syndrome de Fanconi) ont été rapportés avec l'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil dans la pratique clinique (voir rubrique 4.8).
Insuffisance rénale
La sécurité rénale du ténofovir n'a été étudiée que dans une mesure très limitée chez les patients adultes présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine
Effets au niveau osseux
Dans une étude clinique contrôlée menée pendant 144 semaines, chez des patients infectés par le VIH où le fumarate de ténofovir disoproxil a été comparé à la stavudine en association avec la lamivudine et l'éfavirenz chez des patients adultes non prétraités par des antirétroviraux, de légères diminutions de la densité minérale osseuse ont été observées. (densité minérale osseuse, DMO) dans la hanche et la colonne vertébrale dans les deux groupes. Les diminutions de la DMO dans la colonne vertébrale et les changements par rapport à la ligne de base des biomarqueurs osseux étaient significativement plus importants dans le groupe fumarate de ténofovir disoproxil à la semaine 144. Les DMO au niveau de la hanche étaient significativement plus élevées dans ce groupe jusqu'à la semaine 96. Cependant, il n'augmente pas le risque de fractures ou de signes d'anomalies osseuses significatives après 144 semaines de traitement.
Des anomalies osseuses (conduisant rarement à des fractures) peuvent être associées à une tubulopathie rénale proximale (voir rubrique 4.8).
Effets rénaux et osseux dans la population pédiatrique
Les effets à long terme de la toxicité osseuse et rénale ne sont pas connus avec certitude. De plus, il n'est pas possible d'établir complètement la réversibilité de la toxicité rénale. Une approche multidisciplinaire est donc recommandée pour évaluer adéquatement le rapport bénéfice/risque du traitement au cas par cas, pour décider d'une surveillance appropriée pendant le traitement (y compris la décision d'arrêter le traitement) et pour envisager la nécessité d'ajouts.
Effets sur le rein
Des effets indésirables rénaux cohérents avec une tubulopathie rénale proximale ont été rapportés dans l'étude clinique GS-US-104-0352 chez des patients pédiatriques infectés par le VIH-1 âgés de 2 à
Surveillance de la fonction rénale
Il est recommandé d'évaluer la fonction rénale (clairance de la créatinine et phosphate sérique) chez tous les patients avant d'initier un traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil et doit être surveillée après deux à quatre semaines de traitement, après trois mois de traitement et tous les trois à six. mois chez les patients sans facteurs de risque rénaux Une surveillance plus fréquente de la fonction rénale est nécessaire chez les patients à risque d'insuffisance rénale.
Gestion de la fonction rénale
En cas de concentrations de phosphate sérique confirmées, glucose sanguin et potassium et glucose dans les urines (voir rubrique 4.8, tubulopathie proximale). Si des anomalies rénales sont suspectées ou détectées, une consultation néphrologique doit être recherchée pour évaluer l'arrêt éventuel du traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil. L'arrêt du fumarate de ténofovir disoproxil doit également être envisagé en cas de déclin progressif de la fonction rénale si aucune autre cause n'a été identifiée.
Co-administration et risque de toxicité rénale
L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil doit être évitée si le patient est en cours de traitement ou a récemment pris des médicaments néphrotoxiques (par exemple, aminosides, amphotéricine B, foscarnet, ganciclovir, pentamidine, vancomycine, cidofovir ou interleukine-2). le fumarate et les agents néphrotoxiques ne peuvent être évités, la fonction rénale doit être surveillée chaque semaine.
Après l'instauration de doses multiples ou élevées d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des cas d'insuffisance rénale aiguë ont été rapportés chez des patients traités par le fumarate de ténofovir disoproxil qui présentent des facteurs de risque de dysfonctionnement rénal. .à un AINS, la fonction rénale doit être surveillée de manière adéquate.
Un risque plus élevé d'insuffisance rénale a été rapporté chez les patients recevant du fumarate de ténofovir disoproxil en association avec un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir ou le cobicistat. Chez ces patients, une surveillance attentive de la fonction rénale est nécessaire (voir rubrique 4.5). Chez les patients présentant des facteurs de risque rénaux, la co-administration de fumarate de ténofovir disoproxil avec un inhibiteur de protéase boosté doit être soigneusement envisagée.
L'évaluation clinique du fumarate de ténofovir disoproxil n'a pas été menée chez des patients traités par des médicaments sécrétés par la même voie rénale, y compris le transport de protéines via les transporteurs d'anions organiques humains 1 et 3 (transporteur d'anions organiques humains - hOAT) ou MRP 4 (par exemple le cidofovir, un médicament aux propriétés néphrotoxiques connues). Ces transporteurs rénaux de protéines peuvent être responsables de la sécrétion tubulaire et, en partie, de l'élimination rénale du ténofovir et du cidofovir.Par conséquent, la pharmacocinétique de ces médicaments qui sont sécrétés par la même voie rénale, y compris les transporteurs de protéines hOAT 1 et 3 ou MRP 4 , pourraient être modifiés s'ils sont administrés en association. Sauf dans les cas où cela est strictement nécessaire, l'utilisation concomitante de ces médicaments sécrétés par la même voie rénale n'est pas recommandée, mais si une telle utilisation est inévitable, la fonction rénale doit être surveillée. hebdomadaire (voir rubrique 4.5).
Insuffisance rénale
L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil n'est pas recommandée chez les patients pédiatriques insuffisants rénaux (voir rubrique 4.2).Le fumarate de ténofovir disoproxil ne doit pas être initié chez les patients pédiatriques présentant une insuffisance rénale et doit être interrompu chez les patients pédiatriques qui développent une insuffisance rénale pendant le traitement par le ténofovir disoproxil. fumarate.
Effets au niveau osseux
Viread peut entraîner une diminution de la DMO. Les effets des modifications de la DMO associées au fumarate de ténofovir disoproxil sur l'état osseux à long terme et le risque futur de fracture ne sont pas encore connus (voir rubrique 5.1).
Si des anomalies osseuses sont détectées ou suspectées chez les patients pédiatriques, une consultation avec un endocrinologue et/ou un néphrologue doit être recherchée.
Patients co-infectés par le VIH et le virus de l'hépatite B ou C
Les patients atteints d'hépatite B ou C chronique et recevant un traitement antirétroviral ont un risque accru d'effets indésirables hépatiques graves et potentiellement mortels.
Les médecins doivent se référer aux directives actuelles de traitement du VIH pour une gestion optimale de l'infection par le VIH chez les patients co-infectés par le virus de l'hépatite B (VHB).
En cas de traitement antiviral concomitant contre l'hépatite B ou C, veuillez également vous référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de ces médicaments.
L'arrêt du traitement par Viread chez les patients co-infectés par le VIH et le VHB peut être associé à des exacerbations aiguës sévères de l'hépatite. Les patients co-infectés par le VIH et le VHB qui arrêtent le traitement par Viread doivent être étroitement surveillés avec suivre à la fois clinique et biologique pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement. Chez les patients atteints d'une maladie hépatique avancée ou d'une cirrhose, l'arrêt du traitement n'est pas recommandé car l'exacerbation post-traitement de l'hépatite peut entraîner une décompensation hépatique.
Maladie du foie
Le ténofovir et le fumarate de ténofovir disoproxil ne sont pas métabolisés par les enzymes hépatiques. Une étude pharmacocinétique a été menée chez des patients adultes non infectés par le VIH présentant divers degrés d'insuffisance hépatique. Aucune modification pharmacocinétique significative n'a été observée chez ces patients (voir rubrique 5.2).
Patients présentant un dysfonctionnement hépatique préexistant, y compris une hépatite chronique active, pendant un traitement antirétroviral combiné (thérapie antirétrovirale combinée, CART) montrent une augmentation de la fréquence des anomalies de la fonction hépatique et doivent être surveillés conformément à la pratique clinique courante. En cas d'aggravation de la maladie hépatique chez ces patients, l'interruption ou l'arrêt du traitement doit être envisagé.
Lipodystrophie
Le CART a été associé à la redistribution de la graisse corporelle (lipodystrophie) chez les patients infectés par le VIH. Les conséquences à long terme de ces événements sont actuellement inconnues. La connaissance du mécanisme est incomplète. Une association entre la lipomatose viscérale et les inhibiteurs de protéase et la lipoatrophie et les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse a été émise. traitement antirétroviral et troubles métaboliques associés. L'examen clinique doit inclure une évaluation des signes physiques de redistribution des graisses. Des mesures des lipides sériques et de la glycémie à jeun doivent être envisagées. Les troubles du métabolisme lipidique doivent être traités comme cliniquement appropriés (voir rubrique 4.8).
Le ténofovir étant structurellement apparenté aux analogues nucléosidiques, le risque de lipodystrophie ne peut être exclu. Cependant, les données cliniques de 144 semaines de traitement chez des patients adultes infectés par le VIH non prétraités par des antirétroviraux indiquent que le risque de lipodystrophie était plus faible avec le fumarate de ténofovir disoproxil par rapport à la stavudine lorsqu'il était administré avec la lamivudine et l'éfavirenz.
Dysfonctionnement mitochondrial
Il a été prouvé, soit in vivo cette in vitro, que les analogues nucléosidiques et nucléotidiques provoquent des niveaux variables de dommages mitochondriaux. Des cas de dysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chez des nourrissons séronégatifs exposés, in utero et/ou après la naissance, aux analogues nucléosidiques. Les principaux événements indésirables rapportés sont des troubles hématologiques (anémie, neutropénie), des troubles métaboliques (hyperlactatémie, hyperlipasémie). Ces événements sont souvent transitoires. Certains troubles neurologiques (hypertonie, convulsions, comportement anormal) ont été rapportés comme des épisodes tardifs. On ne sait pas actuellement si les troubles neurologiques sont transitoires ou permanents. Pour tout enfant exposé in utero aux analogues nucléosidiques ou nucléotidiques, même s'ils sont séronégatifs, un suivre clinique et de laboratoire et en cas de signes ou de symptômes pertinents, un examen complet pour détecter d'éventuels dysfonctionnements mitochondriaux. Ces résultats ne modifient pas les recommandations nationales actuelles concernant l'utilisation du traitement antirétroviral chez les femmes enceintes pour prévenir la transmission verticale du VIH.
Syndrome de réactivation immunitaire
Chez les patients infectés par le VIH présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l'instauration du CART, une réaction inflammatoire à des agents pathogènes opportunistes asymptomatiques ou résiduels peut survenir et provoquer des conditions cliniques graves ou une aggravation des symptômes. En règle générale, de telles réactions ont eu lieu au cours des premières semaines ou des premiers mois après le début du traitement par CART. Des exemples pertinents sont la rétinite à cytomégalovirus, les infections mycobactériennes généralisées et/ou focales et Pneumocystis jirovecii. Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et un traitement instauré si nécessaire.
La survenue de maladies auto-immunes (telles que la maladie de Graves) a également été rapportée dans le cadre de la réactivation immunitaire ; cependant, le délai d'apparition enregistré est plus variable et ces événements peuvent survenir même plusieurs mois après le début du traitement.
Ostéonécrose
Bien que l'étiologie soit considérée comme multifactorielle (incluant l'utilisation de corticoïdes, la consommation d'alcool, une immunosuppression sévère, un indice de masse corporelle plus élevé), des cas d'ostéonécrose ont été rapportés principalement chez des patients atteints d'une maladie VIH avancée et/ou d'une exposition à long terme au CART. être conseillé de consulter un médecin en cas d'inconfort articulaire, de douleur et de raideur, ou de difficulté à se déplacer.
Les comprimés pelliculés de Viread 163 mg contiennent du lactose monohydraté. Par conséquent, les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en Lapp-lactase ou de malabsorption du glucose-galactose ne doivent pas prendre ce médicament.
04.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
Les études d'interaction n'ont été réalisées que chez l'adulte.
Sur la base des résultats obtenus avec des expériences in vitro et des données connues sur la voie d'élimination du ténofovir, le potentiel d'interactions médiées par le CYP450 entre le ténofovir et d'autres médicaments est faible.
Thérapies concomitantes déconseillées
Viread ne doit pas être co-administré avec d'autres médicaments contenant du fumarate de ténofovir disoproxil.
Viread ne doit pas être co-administré avec l'adéfovir dipivoxil.
Didanosine
La co-administration de fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine n'est pas recommandée (voir rubrique 4.4 et Tableau 1).
Médicaments excrétés par le rein
Le ténofovir étant principalement éliminé par les reins, la co-administration de fumarate de ténofovir disoproxil avec des médicaments qui réduisent la fonction rénale ou qui entrent en compétition pour la sécrétion tubulaire active via le transporteur de protéines hOAT 1, hOAT 3 ou MRP 4 (par exemple cidofovir ) peut augmenter les concentrations sériques. de ténofovir et/ou d'autres médicaments co-administrés.
L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil doit être évitée en cas d'utilisation concomitante ou récente de médicaments néphrotoxiques. Certains exemples incluent, sans s'y limiter : les aminosides, l'amphotéricine B, le foscarnet, le ganciclovir, la pentamidine, la vancomycine, le cidofovir ou l'interleukine-2 (voir rubrique 4.4).
Le tacrolimus pouvant affecter la fonction rénale, une surveillance étroite est recommandée lorsqu'il est administré avec le fumarate de ténofovir disoproxil.
Autres interactions
Les interactions entre le fumarate de ténofovir disoproxil et les inhibiteurs de la protéase et les antirétroviraux autres que les inhibiteurs de la protéase sont présentées dans le tableau 1 ci-dessous ("l'augmentation est indiquée par" ", la diminution par " ? ", aucun changement comme " " , deux fois par jour comme " bid " , une fois par jour en tant que "qd").
Tableau 1 : Interactions entre le fumarate de ténofovir disoproxil et d'autres médicaments
Études menées avec d'autres médicaments
Aucune interaction pharmacocinétique cliniquement significative n'est survenue lorsque le fumarate de ténofovir disoproxil a été co-administré avec l'emtricitabine, la lamivudine, l'indinavir, l'éfavirenz, le nelfinavir, le saquinavir (renforcé par le ritonavir), la méthadone, la ribavirine, la rifestampicine, le tacrolimus ou l'hormone tacrolimus.
Le fumarate de ténofovir disoproxil doit être pris avec de la nourriture car la nourriture augmente la biodisponibilité du ténofovir (voir rubrique 5.2).
04.6 Grossesse et allaitement
Grossesse
Un nombre modéré de données chez la femme enceinte (entre 300 et 1 000 grossesses exposées) indique qu'il n'y a pas de malformations ou de toxicité fœtale/néonatale associée au fumarate de ténofovir disoproxil. Les études chez l'animal n'ont pas montré de toxicité pour la reproduction (voir rubrique 5.3). L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil pendant la grossesse peut être envisagée si nécessaire.
L'heure du repas
Il a été démontré que le ténofovir est excrété dans le lait maternel. Les informations sur les effets du ténofovir sur les nouveau-nés/nourrissons sont insuffisantes. Par conséquent, Viread ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement.
En règle générale, il est déconseillé aux femmes infectées par le VIH d'allaiter leur nourrisson afin d'éviter la transmission du virus VIH au nouveau-né.
La fertilité
Les données cliniques sur l'effet du fumarate de ténofovir disoproxil sur la fertilité sont limitées.Les études chez l'animal n'indiquent pas d'effets nocifs du fumarate de ténofovir disoproxil sur la fertilité.
04.7 Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Aucune étude sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'a été réalisée.Cependant, les patients doivent être informés que des étourdissements ont été observés pendant le traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil.
04.8 Effets indésirables
Résumé du profil de sécurité
Chez les patients prenant du fumarate de ténofovir disoproxil, des événements rares, une insuffisance rénale, une insuffisance rénale et une tubulopathie rénale proximale (y compris le syndrome de Fanconi), qui entraînent parfois des modifications osseuses (et rarement des fractures), ont été rapportés. Une surveillance de la fonction rénale est recommandée chez les patients prenant Viread (voir rubrique 4.4).
On peut s'attendre à ce qu'environ un tiers des patients présentent des effets indésirables après un traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil en association avec d'autres agents antirétroviraux. Ces réactions consistent généralement en des épisodes gastro-intestinaux légers ou modérés.
Environ 1 % des patients adultes traités par le fumarate de ténofovir disoproxil ont arrêté leur traitement en raison d'effets gastro-intestinaux.
La lipodystrophie est associée au fumarate de ténofovir disoproxil (voir rubriques 4.4 et 4.8). Description des effets indésirables sélectionnés).
La co-administration de Viread et de didanosine n'est pas recommandée car elle peut entraîner un risque accru d'effets indésirables (voir rubrique 4.5) De rares cas de pancréatite et d'acidose lactique, parfois fatales, ont été rapportés (voir rubrique 4.4).
L'arrêt du traitement par Viread chez les patients co-infectés par le VIH et le VHB peut être associé à des exacerbations aiguës sévères de l'hépatite (voir rubrique 4.4).
Tableau récapitulatif des effets indésirables
L'évaluation des effets indésirables du fumarate de ténofovir disoproxil est basée sur les données de sécurité issues des études cliniques et de l'expérience post-commercialisation.Tous les effets indésirables sont présentés dans le tableau 2.
L'évaluation des effets indésirables des essais cliniques sur le VIH-1 est basée sur l'expérience de deux études dans lesquelles 653 patients adultes ayant déjà reçu un traitement ont été traités par le fumarate de ténofovir disoproxil (n = 443) ou un placebo (n = 210) en association avec d'autres médicaments antirétroviraux pendant 24 semaines, ainsi qu'une étude comparative contrôlée en double aveugle dans laquelle 600 patients adultes non prétraités ont été traités soit par ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) (n = 299) soit par stavudine (n = 301) en association à la lamivudine et à l'éfavirenz pendant 144 semaines.
Les effets indésirables suspectés (ou du moins possibles) de corrélation avec le traitement sont répertoriés ci-dessous, divisés par classe de système d'organes et fréquence. Au sein de chaque classe de fréquence, les effets indésirables sont répertoriés par ordre décroissant de gravité. Les fréquences sont définies comme très fréquentes (≥ 1/10), fréquentes (≥ 1/100,
Tableau 2 : Tableau récapitulatif des effets indésirables associés au fumarate de ténofovir disoproxil sur la base des études cliniques et de l'expérience post-commercialisation
1 Cet effet indésirable peut apparaître comme conséquence d'une tubulopathie rénale proximale. En l'absence de cette affection, elle n'est pas considérée comme liée au fumarate de ténofovir disoproxil.
2 Cet effet indésirable a été identifié lors de la surveillance post-commercialisation, mais n'a pas été observé dans les essais cliniques contrôlés randomisés ou les programmes d'accès élargi avec le fumarate de ténofovir disoproxil. La fréquence a été évaluée par un calcul statistique basé sur le nombre total de patients exposés au fumarate de ténofovir disoproxil dans des essais contrôlés randomisés et des programmes d'accès étendu (n = 7319).
Description des effets indésirables sélectionnés
Insuffisance rénale
Comme Viread peut provoquer des lésions rénales, une surveillance de la fonction rénale est recommandée (voir rubriques 4.4 et 4.8 Résumé du profil de sécurité). La tubulopathie rénale proximale s'est généralement résolue ou s'est améliorée après l'arrêt du fumarate de ténofovir disoproxil. Chez certains patients, cependant, la diminution de la clairance de la créatinine ne s'est pas complètement résolue malgré l'arrêt du fumarate de ténofovir disoproxil. la fonction est plus susceptible d'être incomplète malgré l'arrêt du fumarate de ténofovir disoproxil (voir rubrique 4.4).
Interactions avec la didanosine
La co-administration de fumarate de ténofovir disoproxil et de didanosine n'est pas recommandée car elle entraîne une augmentation de 40 à 60 % de l'exposition systémique à la didanosine et peut entraîner une augmentation du risque d'effets indésirables liés à la didanosine (voir rubrique 4.5). De rares cas de pancréatite et d'acidose lactique, parfois fatales, ont été rapportés.
Lipides, lipodystrophie et altérations métaboliques
Le CART a été associé à des anomalies métaboliques telles qu'une hypertriglycéridémie, une hypercholestérolémie, une résistance à l'insuline, une hyperglycémie et une hyperlactatémie (voir rubrique 4.4).
Le CART a été associé à la redistribution de la graisse corporelle (lipodystrophie) chez les patients infectés par le VIH, y compris la perte de graisse sous-cutanée périphérique et faciale, une augmentation de la graisse abdominale et viscérale, une « hypertrophie mammaire et » une accumulation de graisse dorsocervicale (bosse de buffle) (voir rubrique 4.4).
Dans une étude contrôlée de 144 semaines menée chez des patients adultes non prétraités par des antirétroviraux et comparant le fumarate de ténofovir disoproxil à la stavudine en association avec la lamivudine et l'éfavirenz, les patients traités par le fumarate de ténofovir disoproxil présentaient une incidence significativement plus faible de lipodystrophie par rapport aux patients traités par le fumarate de ténofovir disoproxil. traité par stavudine Le bras fumarate de ténofovir disoproxil a également montré une augmentation moyenne significativement plus faible des triglycérides et du cholestérol total à jeun par rapport au bras comparateur.
Syndrome de réactivation immunitaire
Chez les patients infectés par le VIH présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l'initiation du CART, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut survenir.Des troubles auto-immuns (comme la maladie de Basedow) ont également été rapportés ; cependant, le délai d'apparition a été enregistré. elle est plus variable et ces événements peuvent survenir même plusieurs mois après le début du traitement (voir rubrique 4.4).
Ostéonécrose
Des cas d'ostéonécrose ont été rapportés principalement chez des patients présentant des facteurs de risque généralement connus, avec une maladie VIH avancée et/ou une exposition à long terme au CART. La fréquence de ces cas est inconnue (voir rubrique 4.4).
Population pédiatrique
L'évaluation des effets indésirables est basée sur deux études randomisées (études GS-US-104-0321 et GS-US-104-0352) menées chez 184 patients pédiatriques (âgés de 2 ans et tableau récapitulatif des effets indésirables et 5.1).
Des réductions de la DMO ont été rapportées chez des patients pédiatriques. Chez les adolescents infectés par le VIH-1, les scores Z de DMO observés chez les sujets prenant du fumarate de ténofovir disoproxil étaient inférieurs à ceux observés chez les sujets prenant le placebo. Chez les enfants infectés par le VIH-1, les Z-scores de DMO observés chez les sujets qui sont passés au fumarate de ténofovir disoproxil étaient inférieurs à ceux observés chez les sujets qui sont restés sous traitement par stavudine ou zidovudine (voir rubriques 4.4 et 5.1).
Sur 89 patients (âgés de 2 à
Autres populations particulières
Patients atteints d'insuffisance rénale
L'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil n'est pas recommandée chez les patients pédiatriques insuffisants rénaux (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Exacerbation de l'hépatite après l'arrêt du traitement
Des preuves cliniques et biologiques d'hépatite sont survenues après l'arrêt du fumarate de ténofovir disoproxil chez des patients infectés par le VIH et co-infectés par le VHB (voir rubrique 4.4).
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés survenant après autorisation du médicament est importante car elle permet un suivi continu du rapport bénéfice/risque du médicament.Les professionnels de santé sont invités à déclarer tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration :
Agence italienne des médicaments
Site Web : http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
04.9 Surdosage
Symptômes
En cas de surdosage, le patient doit être surveillé afin de détecter tout signe de toxicité (voir rubriques 4.8 et 5.3) et, si nécessaire, les soins de soutien habituels doivent être appliqués.
La gestion
Le ténofovir peut être éliminé par hémodialyse ; la clairance médiane pour l'hémodialyse est de 134 ml/min. On ne sait pas si le ténofovir peut être éliminé par dialyse péritonéale.
05.0 PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES
05.1 Propriétés pharmacodynamiques
Groupe pharmacothérapeutique : Antiviraux à usage systémique ; nucléosides et nucléotides inhibiteurs de la transcriptase inverse, code ATC : J05AF07
Mécanisme d'action et effets pharmacodynamiques
Le fumarate de ténofovir disoproxil est le sel fumarate du promédicament ténofovir disoproxil. Le ténofovir disoproxil est absorbé et converti en la substance active ténofovir, qui est un analogue nucléosidique monophosphate (nucléotide). Le ténofovir est ensuite converti en son métabolite actif, le ténofovir diphosphate, un terminateur obligatoire de la chaîne, par des enzymes cellulaires exprimées de manière constitutive. Le ténofovir diphosphate a une demi-vie intracellulaire de 10 heures dans les cellules mononucléées du sang périphérique activées (PBMC) et de 50 heures dans les cellules au repos. Le ténofovir diphosphate inhibe la transcriptase inverse du VIH-1 et les polymérases virales du VHB en se liant en compétition directe avec le substrat naturel désoxyribonucléotide et via la chaîne terminale de l'ADN après incorporation dans l'ADN lui-même. Le ténofovir diphosphate est-il un faible inhibiteur des polymérases cellulaires ?,? Et ?. Le ténofovir n'a démontré aucun effet sur la synthèse d'ADN mitochondrial ou la production d'acide lactique dans les tests in vitro, à des concentrations allant jusqu'à 300 mcmol / l.
Données relatives au VIH
Activité in vitro des antiviraux VIH : La concentration de ténofovir requise pour une inhibition de 50 % (CE50) de type sauvage le VIH-1IIIB de laboratoire est de 1-6 mol/l dans les lignées cellulaires lymphoïdes et de 1,1 μmol/l contre les isolats primaires du VIH-1 de sous-type B dans les PBMC. Le ténofovir est également actif contre les sous-types A, C, D, E, F, G et O du VIH-1 et contre le VIHBaL dans les cellules monocytes/macrophages primaires. Le ténofovir est actif in vitro contre le VIH-2, avec une CE50 de 4,9 μmol/l dans les cellules MT-4.
Résistance : ils ont été sélectionnés in vitro et chez certains patients (voir Efficacité et sécurité cliniques) des souches du VIH-1 avec une sensibilité plus faible au ténofovir et une mutation K65R de la transcriptase inverse. Le fumarate de ténofovir disoproxil doit être évité chez les patients préalablement traités par antirétroviraux et présentant la mutation K65R (voir rubrique 4.4). De plus, une substitution K70E dans la transcriptase inverse du VIH-1 a été sélectionnée avec le ténofovir, ce qui a entraîné une sensibilité légèrement réduite au ténofovir.
Des études cliniques chez des patients préalablement traités ont estimé l'activité anti-VIH du ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) contre les souches du VIH-1 résistantes aux inhibiteurs nucléosidiques. Les résultats indiquent que les patients infectés par le VIH qui présentaient 3 mutations ou plus associées aux analogues de la thymidine ( Les TAM) qui comprenaient la mutation de la transcriptase inverse M41L ou L210W ont montré une sensibilité réduite au traitement avec 245 mg de ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate).
Efficacité et sécurité cliniques
La démonstration de l'activité du fumarate de ténofovir disoproxil chez les patients infectés par le VIH-1 ayant déjà reçu un traitement et chez les patients non prétraités a été démontrée dans des essais cliniques d'une durée respective de 48 et 144 semaines.
Dans l'étude GS-99-907, 550 patients adultes ayant déjà reçu un traitement ont reçu soit un placebo, soit 245 mg de ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate) pendant 24 semaines.Le nombre moyen de CD4 à l'inclusion était de 427 cellules/mm3, l'ARN VIH-1 plasmatique moyen à l'inclusion était de 3,4 log10 copies/ml (78% des patients avaient une charge virale de
À la semaine 24, la variation moyenne pondérée dans le temps par rapport aux valeurs initiales des taux plasmatiques d'ARN du VIH-1 de log10 (DAVG24) était de -0,03 log10 copies/ml et de -0,61 log10 copies/ml pour les sujets prenant le placebo et le ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate ) (p
La phase contrôlée de 144 semaines, en double aveugle, de l'étude GS-99-903 a évalué l'efficacité et l'innocuité du ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) contre la stavudine, lorsqu'elle est utilisée en association avec la lamivudine et l'éfavirenz chez des patients adultes infectés par le VIH-1 n'ayant pas reçu de traitement antirétroviral auparavant. Le nombre moyen de cellules CD4 à l'inclusion était de 279 cellules/mm3, l'ARN du VIH-1 plasmatique moyen à l'inclusion était de 4,91 log10 copies/ml, 19 % des patients avaient une infection par le VIH symptomatique et 18 % avaient le SIDA. Les patients ont été stratifiés par l'ARN du VIH-1 et les CD4 à l'inclusion. 43 % des patients avaient une charge virale initiale > 100 000 copies/mL et 39 % avaient une numération des cellules CD4
A partir de l'analyse « en intention de traiter » (les données manquantes et les changements de thérapie antirétrovirale (TAR) ont été considérés comme des échecs), la proportion de patients avec un ARN VIH-1 inférieur à 400 copies/ml et 50 copies/ml à 48 semaines de traitement, il était respectivement de 80 % et 76 % dans le bras ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate), contre 84 % et 80 % dans le bras stavudine A la semaine 144, le pourcentage de patients avec un ARN VIH-1 inférieur à 400 copies / mL et 50 copies/mL était de 71 % et 68 % dans le bras ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) contre 64 % et 63 % dans le bras stavudine, respectivement.
Le changement moyen par rapport à la ligne de base pour l'ARN du VIH-1 et le nombre de CD4 à la semaine 48 de traitement était similaire dans les deux groupes (-3,09 et -3,09 log10 copies/ml ; +169 et 167 cellules/mm3, respectivement. groupe traité par ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) et dans le groupe traité par stavudine). A 144 semaines de traitement, la variation médiane par rapport à l'inclusion est restée similaire dans les deux groupes (-3,07 et -3,03 log10 copies/ml ; +263 et +283 cellules/mm3, respectivement, dans les groupes ténofovir disoproxil (comme le fumarate) et stavudine ). Une réponse cohérente au traitement par 245 mg de ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate) a été observée, indépendamment de la numération initiale de l'ARN du VIH-1 et des CD4.
La mutation K65R est survenue chez une proportion légèrement plus élevée de patients dans le groupe fumarate de ténofovir disoproxil que dans le groupe témoin actif (2,7 % versus 0,7 %). Dans tous les cas, la résistance à l'éfavirenz ou à la lamivudine a précédé ou coïncidé avec le développement de K65R. Huit patients ont présenté un VIH avec K65R dans le bras ténofovir disoproxil 245 mg (sous forme de fumarate) ; dans 7 d'entre eux, il s'est produit au cours des 48 premières semaines de traitement et au cours de la dernière à 96 semaines. Aucun autre développement de K65R n'a été observé jusqu'à 144 semaines. Un patient du bras ténofovir disoproxil (sous forme de fumarate) a développé la substitution. K70E dans virus Ni l'analyse génotypique ni l'analyse phénotypique n'ont révélé d'autre résistance au ténofovir.
Les données relatives au « HBV
L'activité antivirale du fumarate de ténofovir disoproxil contre le virus de l'hépatite B (VHB) a été démontrée in vitro et en milieu clinique chez les adultes et les adolescents. Se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de Viread 245 mg comprimés pelliculés et Viread 33 mg/g granulés.
Population pédiatrique
Dans l'étude GS-US-104-0321, 87 patients infectés par le VIH-1 avec une expérience de traitement antérieur, âgés de 12 ans et un régime de base optimisé (OBR) pendant 48 semaines. En raison des limites de l'étude, un bénéfice du fumarate de ténofovir disoproxil par rapport au placebo n'a pas été démontré sur la base des taux plasmatiques d'ARN du VIH-1 à la semaine 24. Cependant, un bénéfice est attendu pour la population de patients adolescents sur la base de « l'extrapolation des données chez l'adulte et de la pharmacocinétique comparative. données (voir section 5.2).
Chez les patients traités par le fumarate de ténofovir disoproxil ou le placebo, le Z-score moyen de la DMO de la colonne lombaire était de -1,004 et -0,809, respectivement, et le Z-score moyen de la DMO totale était de -0,866 et -0,584, respectivement, à la base. Les changements moyens à la semaine 48 (à la fin de la phase en double aveugle) étaient de -0,215 et -0,165 pour le Z-score de DMO du rachis lombaire et de -0,254 et -0,179 pour le Z-score de DMO total dans les groupes ténofovir fumarate de disoproxil et placebo , respectivement. Le taux moyen d'augmentation de la DMO était plus faible dans le groupe fumarate de ténofovir disoproxil par rapport au groupe placebo. À la semaine 48, six adolescents du groupe fumarate de ténofovir disoproxil et un adolescent du groupe placebo ont présenté une réduction significative de la DMO de la colonne lombaire (définie comme une réduction > 4 %). Chez 28 patients traités pendant 96 semaines par le fumarate de ténofovir disoproxil, les scores Z de DMO ont diminué de -0,341 pour la colonne lombaire et de -0,458 pour l'ensemble du corps.
Dans l'étude GS-US-104-0352, 97 patients prétraités âgés de 2 ans à la zidovudine ont été randomisés pour remplacer la stavudine ou la zidovudine par le fumarate de ténofovir disoproxil (n = 48) ou pour poursuivre le traitement initial (n = 49) pendant 48 semaines. À la semaine 48, 83 % des patients du groupe de traitement par le fumarate de ténofovir disoproxil et 92 % des patients du groupe de traitement par la stavudine ou la zidovudine avaient des concentrations d'ARN du VIH-1.
Des réductions de la DMO ont été rapportées chez des patients pédiatriques. Chez les patients traités par le fumarate de ténofovir disoproxil ou par la stavudine ou la zidovudine, le Z-score moyen de la DMO de la colonne lombaire était de -1,034 et -0,498, respectivement, et le Z-score moyen de la DMO totale était de -0,471 et -0,386 au départ. Les changements moyens à la semaine 48 (à la fin de la phase randomisée) étaient de 0,032 et 0,087 pour le Z-score de DMO de la colonne lombaire et de -0,184 et -0,027 pour le Z-score de DMO total dans les groupes fumarate de ténofovir disoproxil, respectivement. et stavudine ou zidovudine . Le taux moyen de gain osseux de la colonne lombaire à la semaine 48 était similaire dans le groupe fumarate de ténofovir disoproxil et dans le groupe stavudine ou zidovudine. L'augmentation du tissu osseux total était plus faible dans le groupe fumarate de ténofovir disoproxil par rapport au groupe stavudine ou zidovudine. rachis lombaire à la semaine 48. Chez les 64 sujets traités pendant 96 semaines par le fumarate de ténofovir disoproxil, les Z-scores de DMO ont diminué de -0,012 pour le rachis lombaire et de -0,338 pour l'ensemble du corps. Ils ont été ajustés en fonction du poids et de la taille.
Dans l'étude GS-US-104-0352, 4 des 89 patients pédiatriques exposés au fumarate de ténofovir disoproxil ont arrêté le traitement en raison d'effets indésirables compatibles avec une tubulopathie rénale proximale (exposition médiane au fumarate de ténofovir disoproxil : 104 semaines).
L'Agence européenne des médicaments a différé l'obligation de soumettre les résultats d'études avec Viread dans un ou plusieurs sous-ensembles de la population pédiatrique dans le VIH et l'hépatite B chronique (voir rubrique 4.2 pour les informations sur l'usage pédiatrique).
05.2 Propriétés pharmacocinétiques
Le fumarate de ténofovir disoproxil est un promédicament ester hydrosoluble qui est rapidement converti in vivo dans le ténofovir et le formaldéhyde.
Dans la cellule, le ténofovir est converti en monophosphate de ténofovir et en son composant actif, le diphosphate de ténofovir.
Absorption
Après administration orale de fumarate de ténofovir disoproxil à des patients infectés par le VIH, ce composé est rapidement absorbé et converti en ténofovir. L'administration de doses multiples de fumarate de ténofovir disoproxil avec un repas à des patients infectés par le VIH a entraîné des valeurs moyennes (% CV) de Cmax, d'ASC et de Cmin du ténofovir de 326 (36,6%) ng / ml, 3 324 (41), respectivement. , 2 %) ng • h/ml et 64,4 (39,4 %) ng/ml. Les concentrations maximales de ténofovir ont été observées dans le sérum dans l'heure suivant le jeûne et dans les 2 heures suivant la prise avec de la nourriture. La biodisponibilité orale du ténofovir à partir du fumarate de ténofovir disoproxil chez les patients à jeun était d'environ 25 %. biodisponibilité, entraînant une augmentation de l'ASC du ténofovir d'environ 40 % et une Cmax d'environ 14 %. Après la première administration de fumarate de ténofovir disoproxil à des patients après avoir mangé, la Cmax sérique médiane variait de 213 à 375 ng / ml.Cependant, l'administration de fumarate de ténofovir disoproxil avec un repas léger n'a pas induit d'effets significatifs sur la pharmacocinétique du ténofovir.
Distribution
Après administration intraveineuse, le volume à l'état d'équilibre du ténofovir a été estimé à environ 800 ml/kg. Après administration orale de fumarate de ténofovir disoproxil, le ténofovir est distribué dans la plupart des tissus, avec des concentrations accrues dans les reins, le foie et le contenu intestinal (études précliniques). Dans la plage de concentration de ténofovir de 0,01 à 25 mcg/ml, la liaison in vitro des protéines plasmatiques ou sériques du ténofovir était inférieure à 0,7 et 7,2 %, respectivement.
Biotransformation
Études in vitro ont déterminé que ni le fumarate de ténofovir disoproxil ni le ténofovir ne sont des substrats des enzymes du CYP450. De plus, à des concentrations considérablement plus élevées (environ 300 fois) que celles observées in vivo, le ténofovir n'a pas inhibé in vitro métabolisme du médicament médié par l'une des principales isoformes humaines du CYP450 impliquées dans la biotransformation du médicament (CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 ou CYP1A1 / 2). Aux concentrations de 100 μmol/l, le fumarate de ténofovir disoproxil n'a eu aucun effet sur les isoformes du CYP450, à l'exception du CYP1A1 / 2, où une légère réduction (6 %), mais statistiquement significative, du métabolisme du CYP1A1 / substrat a été notée. Sur la base de ces données, des interactions cliniquement significatives entre le fumarate de ténofovir disoproxil et les médicaments métabolisés par le CYP450 sont peu probables.
Élimination
Le ténofovir est éliminé principalement par les reins à la fois par filtration et par un système de transport tubulaire actif, environ 70 à 80 % de la dose étant excrétée sous forme inchangée dans les urines après administration intraveineuse. La clairance totale a été estimée à environ 230 ml/heure/kg (environ 300 ml. ml/min). La clairance rénale a été évaluée autour de 160 ml/heure/kg (environ 210 ml/min), une valeur supérieure au débit de filtration glomérulaire. Cette sécrétion tubulaire active est un élément important dans l'élimination du ténofovir. Après administration orale , la demi-vie terminale du ténofovir est d'environ 12 à 18 heures.
Les études ont identifié la voie de sécrétion tubulaire active du ténofovir qui pénètre dans les cellules tubulaires proximales via les transporteurs d'anions organiques humains 1 et 3 et s'écoule dans l'urine via les protéines multirésistantes 4 (MRP 4).
Linéarité / Non-linéarité
Sur la plage de doses de 75 à 600 mg, les propriétés pharmacocinétiques du ténofovir étaient indépendantes de la dose de fumarate de ténofovir disoproxil et aucune dose répétée ne les a affectées.
Sexe
Les données limitées disponibles sur la pharmacocinétique du ténofovir chez la femme n'indiquent aucun effet important en ce qui concerne le sexe.
Ethnicité
La pharmacocinétique dans divers groupes ethniques n'a pas été spécifiquement étudiée.
Population pédiatrique
La pharmacocinétique à l'état d'équilibre du ténofovir a été analysée chez 8 patients adolescents (âgés de 12 à
Tableau 3 : Paramètres pharmacocinétiques moyens (± ET) du ténofovir en fonction du groupe d'âge chez les patients pédiatriques
Aucune étude pharmacocinétique n'a encore été menée chez les enfants de moins de 2 ans.
Insuffisance rénale
Les paramètres pharmacocinétiques du ténofovir ont été déterminés après l'administration d'une dose unique de 245 mg de ténofovir disoproxil à 40 patients adultes non infectés par le VIH présentant divers degrés d'insuffisance rénale définie par la clairance de la créatinine (CrCl) (fonction rénale normale lorsque CrCl > 80 ml/min ; moyenne avec CrCl = 50-79 ml/min ; modéré avec CrCl = 30-49 ml/min et sévère avec CrCl = 10-29 ml/min). Par rapport aux patients ayant une fonction rénale normale, la concentration moyenne (% CV) est passée de 2 185 (12 %) ng•h/ml chez les sujets ayant une ClCr > 80 ml/min à 3 064 (30 %) ng• h/ml, 6 009 ( 42 %) ng•h/ml et 15 985 (45 %) ng•h/ml respectivement chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère, modérée et sévère.
La pharmacocinétique du ténofovir chez les patients adultes non hémodialysés sous dialyse péritonéale avec clairance de la créatinine ou d'autres formes de dialyse n'a pas été étudiée.
La pharmacocinétique du ténofovir chez les patients pédiatriques atteints d'insuffisance rénale n'a pas été étudiée. Aucune donnée n'est disponible pour faire une recommandation posologique (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Insuffisance hépatique
Une dose unique de 245 mg de ténofovir disoproxil a été administrée à des patients adultes non infectés par le VIH présentant divers degrés d'insuffisance hépatique tels que définis par la classification de Child-Pugh-Turcotte (CPT). La pharmacocinétique du ténofovir n'a pas été sensiblement modifiée chez les sujets atteints d'insuffisance hépatique, ce qui suggère qu'aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez ces sujets. La moyenne (% CV) de la Cmax et de l'ASC0-? de ténofovir était de 223 (34,8 %) ng/mL et 2 050 (50,8 %) ng • h/mL chez des sujets normaux comparables, respectivement, 289 (46,0 %) ng/mL et 2 310 (43, 5 %) ng • h/mL chez les sujets présentant une insuffisance hépatique modérée et 305 (24,8 %) ng/mL et 2 740 (44,0 %) ng • h/mL chez les sujets présentant une insuffisance hépatique sévère.
Pharmacocinétique intracellulaire
Chez l'homme, dans les cellules mononucléées du sang périphérique (PBMC) non proliférantes, la demi-vie du ténofovir diphosphate était d'environ 50 heures, tandis que la demi-vie des PBMC stimulées par la phytohémagglutinine était d'environ 10 heures.
05.3 Données de sécurité précliniques
Études non cliniques de pharmacologie de sécurité Les résultats des études de toxicité à doses répétées réalisées chez le rat, le chien et le singe à des niveaux similaires ou supérieurs à ceux d'une exposition clinique et avec une pertinence clinique possible incluent une toxicité rénale et osseuse et une diminution de la concentration sérique de phosphate. La toxicité osseuse a été diagnostiquée sous forme d'ostéomalacie (chez les singes) et de réduction de la densité minérale osseuse (DMO) (chez les rats et les chiens). Chez les rats et les jeunes chiens adultes, une toxicité osseuse s'est produite à des expositions ≥ 5 fois l'exposition des patients pédiatriques ou adultes ; chez les jeunes singes infectés, la toxicité osseuse s'est produite à des expositions très élevées après administration sous-cutanée (≥ 40 fois l "exposition du patient). Les résultats d'études chez le rat et le singe suggèrent une réduction liée à la substance de l'absorption intestinale du phosphate, avec une réduction secondaire potentielle de la DMO.
Les études de génotoxicité ont donné des résultats de test positifs in vitro sur le lymphome de la souris, des résultats équivoques dans l'une des souches utilisées dans le test d'Ames et des résultats faiblement positifs dans un test USD sur des hépatocytes primaires de rat. Cependant, il était négatif dans l'induction de mutations dans un test du micronoyau de la moelle osseuse de souris. in vivo.
Des études de cancérogénicité orale chez le rat et la souris ont montré une faible incidence de tumeurs duodénales à une dose extrêmement élevée chez la souris. Il est peu probable que ces tumeurs soient pertinentes pour l'homme.
Les études de toxicité pour la reproduction réalisées chez le rat et le lapin n'ont révélé aucun effet sur l'accouplement, la fertilité, la gestation ou les paramètres fœtaux. Cependant, dans les études de toxicité péri et postnatales, le fumarate de ténofovir disoproxil a réduit la viabilité et le poids des petits aux doses toxiques pour la mère.
La substance active fumarate de ténofovir disoproxil et ses principaux produits de transformation persistent dans l'environnement.
06.0 INFORMATIONS PHARMACEUTIQUES
06.1 Excipients
Noyau de la tablette
Croscarmellose sodique
Lactose monohydraté
Stéarate de magnésium (E572)
Cellulose microcristalline (E460)
Amidon prégélatinisé
Film de revêtement
Triacétate de glycérol (E1518)
Hypromellose (E464)
Lactose monohydraté
Dioxyde de titane (E171)
06.2 Incompatibilité
Non pertinent.
06.3 Durée de validité
2 ans.
06.4 Précautions particulières de conservation
Ce médicament ne nécessite aucune condition particulière de conservation.
06.5 Nature du conditionnement primaire et contenu de l'emballage
Flacon en polyéthylène haute densité (PEHD), avec un bouchon sécurité enfant en polypropylène, contenant 30 comprimés pelliculés et du gel de silice comme déshydratant.
Les présentations suivantes sont disponibles : emballage extérieur contenant 1 flacon de 30 comprimés pelliculés et emballage extérieur contenant 90 (3 flacons de 30) comprimés pelliculés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
06.6 Instructions d'utilisation et de manipulation
Les médicaments non utilisés et les déchets dérivés de ce médicament doivent être éliminés conformément aux réglementations locales.
07.0 TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Gilead Sciences International Limited
Cambridge
CB21 6GT
Royaume-Uni
08.0 NUMÉRO D'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ
UE / 1/01/200/006
UE / 1/01/200/007
035565062
035565074
09.0 DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION
Date de première autorisation : 5 février 2002
Date du dernier renouvellement : 14 décembre 2011
10.0 DATE DE RÉVISION DU TEXTE
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